Oświadczenie o miejscu zamieszkania1

Ja niżej podpisana/y
…………………………………………………………………………………………………..
identyfikująca/y się dowodem osobistym o numerze ………………………………..……
i numerem PESEL ……………………………………………………………………………,
oświadczam, że zamieszkuję pod wskazanym poniżej adresem:
Ulica																									
Nr domu																									
Nr lokalu																									
Miejscowość																									
Kod pocztowy							
Informacja zgodna jest ze stanem faktycznym na dzień ……………..………………….

Bielsko-Biała, dnia…………….			…………………....................................
						      Podpis składającego oświadczenie

1 Niniejsze oświadczenie jest składane w oparciu o art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego. Składający oświadczenie podlega rygorowi odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art.233 § 6 Kodeksu karnego. 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO):
1). Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej.– Urząd Miejski w Bielsku-Białej: Plac Ratuszowy 1, 43-300 Bielsko-Biała.
2). Kontakt do Inspektora Ochrony Danych : j.wnuczek@um.bielsko.pl.
3). Podane dane osobowe będą przetwarzane w celu aktualizacji danych objętych ewidencją gruntów i budynków, zgodnie z art. 22 ust. 2 ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne.
4). Dostęp do danych mają podmioty zewnętrzne świadczące usługi na rzecz Urzędu w zakresie niezbędnym do ich realizacji oraz podmioty uprawnione do dostępu do danych na podstawie przepisów prawa. 
5). Zebrane dane będą przetwarzane do momentu wygaśnięcia podstawy prawnej przetwarzania z wyłączeniem celów statystycznych, archiwalnych i zabezpieczenia przyszłych roszczeń administratora danych.
6). Podanie danych osobowych w zakresie obowiązujących przepisów ustawowych jest obowiązkowe, w pozostałym zakresie jest dobrowolne.
7). Osobie, której dane dotyczą, przysługuje, w przypadkach określonych przepisami, prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, wniesienia skargi do organu nadzorczego oraz prawo do odwołania zgody na przetwarzanie danych podanych dobrowolnie w każdym czasie. Jednakże wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Szczegółowe informacje są dostępne w siedzibie Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej, w tym w Biurze Obsługi Mieszkańca, na tablicy informacyjnej a także w Biuletynie Informacji Publicznej i na stronie internetowej http://www.um.bielsko.pl/