.............................................                      Bielsko-Biała, dn.......................
	 imię i nazwisko 
.............................................
.............................................
.............................................
	 adres, telefon 

	PREZYDENT MIASTA 
	BIELSKA – BIAŁEJ
	WYDZIAŁ URBANISTYKI 
	I ARCHITEKTURY

WNIOSEK

Zwracam się o wydanie :
1.	informacji o braku planu       *;
2.	wypisu      *  i/lub wyrysu      *:
* z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta Bielska-Białej.
* ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy   Bielsko-Biała

dla działki nr..................................................................................................
...................................................................................................................
obręb...........................................................................................................
położonej w Bielsku – Białej przy ul. .................................................................
wraz z informacją czy ww. nieruchomość zlokalizowana jest  obszarze rewitalizacji.

Sposób odbioru:         * osobiście  

                * przesłanie pocztą  

	..........................................		podpis wnioskodawcy
* wybrać właściwe
Opłata za wydanie wypisu lub wyrysu ze studium lub planu zagospodarowania przestrzennego:
1)	od wypisu do 5 stron 30 zł, powyżej 5 stron 50 zł
2)	od wyrysu: za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 20 zł jednak nie więcej niż 200 zł
UWAGA
POTWIERDZENIE OPŁATY POWINNO BYĆ WYSTAWIONE NA WNIOSKOWAWCĘ.