..............................................................			  Bielsko-Biała, dnia ........................
                     (imię i nazwisko)
..............................................................
                                    (adres)
..............................................................
..............................................................
                                  (telefon)

URZĄD MIEJSKI W BIELSKU-BIAŁEJ
WYDZIAŁ URBANISTYKI
I ARCHITEKTURY

WNIOSEK

o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie z zakresu postępowania administracyjnego o pozwolenie na budowę dla przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko

Proszę o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie dotyczącej wniosku*, decyzji*, raportu* inwestycji polegającej na .................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
położonej przy ul. .......................................................................................... nr ...........................

* niepotrzebne skreślić

.............................................
										       (podpis)