.............................................	Bielsko-Biała, dn.........................
	 imię i nazwisko 
.............................................
.............................................
.............................................
	 adres, telefon 

	PREZYDENT MIASTA
	BIELSKA – BIAŁEJ
	WYDZIAŁ URBANISTYKI 
	I ARCHITEKTURY

WNIOSEK

O sporządzenie (zmianę) miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta Bielska – Białej.

Wnioskuję zmianę przeznaczenia działki nr .....................................................................
................................................................................................................................
obręb........................................................................................................................
położonej w Bielsku – Białej przy ul. .............................................................................
w celu:
•	możliwości zabudowy .......................................................................................
określić rodzaj obiektu
•	......................................................................................................................
 w innym celu 

UWAGA:

Do wniosku dołączyć aktualną kopię mapy ewidencyjnej w skali 1 : 1000

	..........................................		podpis wnioskodawcy