.............................................	Bielsko-Biała, dn.........................
	 imię i nazwisko 
.............................................
.............................................
.............................................
	 adres, telefon 

	PREZYDENT MIASTA 
	BIELSKA – BIAŁEJ
	WYDZIAŁ URBANISTYKI 
	I ARCHITEKTURY

WNIOSEK
O zaświadczenie z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta
Bielska-Białej.

Wnioskuję o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu terenu oznaczonego jako                      działka nr............................................................................................................................
obręb......................................................................................................................... 
położonej w Bielsku – Białej przy ul. .............................................................................
w celu:
•	 przedłożenia w*) : Biurze Notarialnym, Sądzie, Urzędzie Miejskim, Urzędzie Skarbowym 

.............................................................................................................................
 w innym celu 

Do wniosku należy dołączyć po 2 egz. map geodezyjnych (w tym oryginał do wglądu)           w obowiązujących skalach:
•	mapę zasadniczą
•	mapę ewidencyjną

	..........................................		podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić