.............................................                                                      Bielsko-Biała, dn.  .....................
          / imię i nazwisko/	

.............................................	

.............................................	
         / adres zamieszkania/

                                                                                          
URZĄD  MIEJSKI
W  BIELSKU - BIAŁEJ
WYDZIAŁ  URBANISTYKI I ARCHITEKTURY

Proszę o wydanie zaświadczenia o stanie zaawansowania budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego /dwurodzinnego/ położonego w Bielsku – Białej przy ul.  ..............................
nr  ................ parcela gruntowa nr  ................... gm. kat.  ........................................... w celu przedłożenia w Banku PKO do uzyskania premii gwarancyjnej.
Nieruchomość i budynek stanowi własność.................................................................................
.................................................. zam. ...........................................................................................

Załączniki:
•	Oświadczenie kierownika budowy o % zaawansowaniu budowy,
•	Dziennik budowy,
•	Kserokopia decyzji o pozwoleniu na budowę.

....................................................................
            / podpis wnioskodawcy/