..........................................................
data wpływu wniosku/miejsce na pieczęć urzędu	

......................................................
miejscowość, data	

Prezydent Miasta
Pl. Ratuszowy 1
43-300 Bielsko-Biała	

Dane dotyczące Inwestora:

.......................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć

.......................................................................................................................................................

Dane dotyczące Pełnomocnika:

.......................................................................................................................................................
imię i nazwisko

.......................................................................................................................................................
dane dotyczące pełnomocnictwa (data, oznaczenie organu udzielającego pełnomocnictwa)

Dane dotyczące zarządców dróg innych kategorii (w przypadku ich  przebudowy , budowy):

I.
.......................................................................................................................................................
kategoria drogi

....................................................................................................................................................... oznaczenie zarządcy drogi

.......................................................................................................................................................
adres
Wniosek o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej

Na podstawie art. 11b ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (tekst jednolity:                   Dz. U. z 2013r., poz. 687 ze zm.) zwanej dalej „specustawą drogową“, wnoszę o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej pn.: 

.......................................................................................................................................................
nazwa inwestycji, kategoria drogi
.......................................................................................................................................................

I.	Wszystkie działki objęte inwestycją:

L.p.
	
Numer działki*	
Gmina/Obręb	
Numer księgi wieczystej	
Oznaczenie właściciela / użytkownika wieczystego / zarządcy 	
Uwagi 
(np. informacja dotycząca nieuregulowanego stanu prawnego nieruchomości, informacja czy działka stanowi obecnie pas drogi 
i jakiej, czy podlega regulacji np z art. 60 , 73 przepisów wprowadzających ustawy reformujące administrację publiczną)	
1.		.......................	.......................	.................	..................	..............................	

* Kolorem czerwonym należy oznaczyć działki podlegające podziałowi

II.	Działki podlegające podziałowi na podstawie art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych

Gmina 	
Nr działki	

obręb	

Stan dotychczasowy	Stan po podziale		
	Pod drogę	Pozostała część nieruchomości		
.......................................	........................................	.......................................	..........................................	

III.	Oznaczenie nieruchomości lub ich części, które planowane są do przejęcia na rzecz Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego* 

1. Dane dot. inwestycji głównej:

L.p.
	
Numer działki	
Numer działki
pierwotnej 	
Gmina/Obręb	
Oznaczenie podmiotu na którego rzecz ma nastąpić przejęcie *
	
1.		.............................	................................	................................	................................	

2. Dane dot. dróg innych kategorii:

L.p.
	
Numer działki	
Numer działki
pierwotnej 	
Gmina/Obręb	
Oznaczenie podmiotu na którego rzecz ma nastąpić przejęcie *
	
1.	1.	.............................	................................	................................	................................	
*należy wskazać właściwy podmiot

IV.	Określenie nieruchomości lub ich części, z których korzystanie będzie ograniczone:
w związku z obowiązkiem (art. 11f ust. 1 pkt 8 lit. b,c oraz e-h specustawy drogowej):
•	budowy tymczasowych obiektów budowlanych,
•	rozbiórki istniejących obiektów budowlanych nieprzewidzianych do dalszego użytkowania oraz tymczasowych obiektów budowlanych,
•	budowy lub przebudowy sieci uzbrojenia terenu,
•	budowy lub przebudowy urządzeń wodnych lub urządzeń melioracji wodnych szczegółowych,
•	budowy lub przebudowy innych dróg publicznych
•	budowy lub przebudowy zjazdów. 

L.p.
	
Numer działki 
(po podziale)	
Numer działki pierwotnej lub nie podlegającej podziałowi	
Numer księgi wieczystej	
Powierzchnia zajętości terenu 
w m2	
Zakres prac	
Określenie ograniczeń w korzystaniu z nieruchomości 	
1.		..................	....................	.................	....................	.................	............................	

V.	Działki znajdujące się poza liniami rozgraniczającymi pas drogowy, na których inwestor będzie prowadził roboty budowlane, towarzyszące realizacji inwestycji w oparciu o uzyskane od właścicieli bądź użytkowników wieczystych tych nieruchomości oświadczenia wyrażające zgodę na dysponowanie nimi na cele budowlane; 

L.p.
	
Numer działki 
(po podziale)	
Numer działki pierwotnej lub nie podlegającej podziałowi	
Numer księgi wieczystej	
Zakres prac	
1.		...........................	................................	.........................	...................................	

VI.	Działki objęte inwestycją w stosunku do których inwestor jest uprawniony do ich nieodpłatnego zajęcia na czas realizacji inwestycji (tereny wód płynących, tereny linii kolejowych) - art. 20 a ustawy z dnia 10 kwietnia 2003r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych

L.p.
	
Numer działki 
	
Numer księgi wieczystej	
Zakres prac	
1.		.....................................................	...................	...................................	

VII.	Wskazanie terminu wydania nieruchomości ………………… (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji 
w zakresie dróg publicznych)

VIII.	Do wniosku dołączam*:

1.	dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa przez zarządcę drogi,
2.	cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2013, poz. 1409 ze zm.), aktualnym na dzień opracowania projektu,
3.	opinie właściwych miejscowo organów: zarządu województwa, zarządu powiatu oraz wójta (burmistrza, prezydenta miasta),
4.	mapę w skali co najmniej 1:5000 przedstawiającą proponowany przebieg drogi, z zaznaczeniem terenu niezbędnego dla obiektów budowlanych oraz istniejące uzbrojenie terenu (5 egzemplarzy), 
5.	analizę powiązania drogi z innymi drogami publicznymi, z określeniem ich kategorii,
6.	mapy zawierające projekty podziału nieruchomości, sporządzone zgodnie z odrębnymi przepisami,
7.	określenie zmian w dotychczasowej infrastrukturze zagospodarowania terenu – część graficzna i opisowa,
8.	w przypadku transeuropejskiej sieci drogowej:
a)	wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 
21 marca 1985 r. o drogach publicznych,
b)	uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r.                o drogach publicznych
9.	opinie:
a)	ministra właściwego do spraw zdrowia – w odniesieniu do inwestycji lokalizowanych                          w miejscowościach uzdrowiskowych, zgodnie z odrębnymi przepisami,
b)	właściwego organu nadzoru górniczego – w odniesieniu do terenów górniczych,
c)	dyrektora właściwego regionalnego zarządu gospodarki wodnej – w odniesieniu do inwestycji obejmujących wykonanie urządzeń wodnych oraz w odniesieniu do wykonywania obiektów budowlanych lub robót na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią,
d)	dyrektora właściwej regionalnej dyrekcji Lasów Państwowych – w odniesieniu do gruntów leśnych stanowiących własność Skarbu Państwa, będących w zarządzie Lasów Państwowych,
e)	właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków – w odniesieniu do dóbr kultury chronionych na podstawie odrębnych przepisów, 
f)	właściwego zarządcy infrastruktury kolejowej – w odniesieniu do linii kolejowej, 
g)	innych organów wymaganych przepisami szczególnymi,
10.	wymagane przepisami odrębnymi decyzje administracyjne, w tym:
a)	decyzje o środowiskowych uwarunkowaniach, jeśli jest wymagana na podstawie art. 71 ust. 2 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnieniu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko 
(Dz. U. z 2013 poz. 1235 z późn. zm.). Uwaga! Złożenie wniosku powinno nastąpić w terminie
6 lat od dnia w którym decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach stała się ostateczna. 
b)	w przypadku prowadzenia robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków, pozwolenie na prowadzenie tych robót, wydane przez właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków,
c)	pozwolenie wodnoprawne, jeżeli jest wymagane zgodnie z art. 122 ustawy z dnia 18 lipca 2001r. Prawo wodne (tekst jednolity: Dz. U. z 2015., poz. 469),
d)	inne,
13.	oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
14.	specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane,
15.	 raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko.

IX.	Wnoszę o przeprowadzenie ponownej oceny oddziaływania na środowisko na podstawie 
art. 88 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013r. poz. 1235 ze zm.).*

X.	Wnoszę o nadanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej rygoru natychmiastowej wykonalności na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych.*

……………………………………………………………………………………………………………
(uzasadnienie wniosku o rygor natychmiastowej wykonalności)

* niepotrzebne skreślić

………………………………….
podpis

UWAGA:

1.	Zgodnie z art. 76a §2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. – Kodeks postępowania administracyjnego zamiast oryginału dokumentu strona może złożyć odpis dokumentu, jeżeli jego zgodność 
z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym.