Bielsko - Biała, dnia....................20..... r.
..................................................................
                                               ( Nazwisko i imię inwestora )

..................................................................

.................................................................
             	    ( adres, telefon )				PREZYDENT MIASTA
BIELSKA - BIAŁEJ
							WYDZIAŁ URBANISTYKI I ARCHITEKTURY

Z G Ł O S Z E N I E
o zamiarze przystąpienia do robót budowlanych 
nie wymagających pozwolenia na budowę

Uprzejmie informuję, że w terminie od dnia ..............................................zamierzam przystąpić 
do budowy/robót................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

na terenie położonym w  ....................................................... przy ul. .............................................................

na parceli ...................................................................... obręb ........................................................................

Informacja dotycząca planowanych robót 

- Zakres i sposób wykonywania robót .............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Składając  niniejszy  wniosek  jednocześnie  potwierdzam  znajomość  przepisów prawa budowlanego a w szczególności art. 30 ust. 5: „Do wykonania  robót  budowlanych można  przystąpić  jeżeli  w  terminie  21  dni  od  dnia doręczenia zgłoszenia, właściwy organ nie wniesie w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia” .

                                                                                                                                                                             ................................................................................ 
                                                                                                                                                                                                          (czytelny  podpis ) 

Załączniki  :
1.	Projekt zagospodarowania (plan sytuacyjny) w skali 1:500 lub 1:1000 wskazujący usytuowanie     planowanego obiektu w stosunku do istniejących budynków i granic posesji wraz z podaniem charakterystycznych odległości, mapa ewidencyjna w skali 1:1000
2.	Charakterystyczne rysunki rzutów i przekrojów obiektu
3.	pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane przepisami odrębnymi
4.	Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cel budowlany
Aktualizacja 02.01.2017