........................................................                               Bielsko-Biała, dnia ................................
                    (oświadczający)
........................................................
........................................................
                         (adres)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji z dnia ...............................................
Nr ..................................... o pozwoleniu na budowę ..................................................................
(określić rodzaj obiektu)	
.......................................................................................................................................................na parceli gruntowej nr ...................................... gm. kat. ...........................................................
przy ul. ............................................................................................................. w Bielsku-Białej
na rzecz ........................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres zamieszkania)
.......................................................................................................................................................

................................................
        (podpis oświadczającego)