........................................................                               Bielsko-Biała, dnia ................................
                    (wnioskujący)
........................................................
........................................................
                        (adres)

URZĄD MIEJSKI W BIELSKU-BIAŁEJ
WYDZIAŁ URBANISTYKI
I ARCHITEKTURY

Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego spełnienie wymagań określonych ustawą z dnia 24.06.1994r. o własności lokali (Dz. U. z 2000r. Nr 80 poz. 903 jednolity tekst z późn. zm.) dotyczących samodzielności lokali w budynku             w Bielsku-Białej przy ul. ...................................................................................... stanowiącego własność ..........................................................................................
.............................................................................................................................
na  ......................... lokal/-e mieszkalny/-e i .......................... lokal/-e użytkowy/e.
         (podać ilość lokali)				(podać ilość lokali)

...................................
       (podpis)

Załączniki:
1.	........... egzemplarzy rzutów kondygnacji budynków z zaznaczonym obrysem lokali, pomieszczeniami przynależnymi oraz opisem technicznym
2.	Wyrys mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 z oznaczeniem lokali i pomieszczeń przynależnych.
3.	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane lub odpis z księgi wieczystej.