………..……………………, dnia …………..……
  		(miejscowość)              
Wnioskodawca				
……………………………….   		
pełna nazwa wnioskodawcy              					                          ……………………………….  		Rada Miejska w Bielsku-Białej		
……………………………….  		          
adres 							za pośrednictwem    	             
……………………………….   		Prezydenta Miasta Bielska-Białej    	
Adres e-mail  i numer telefonu					            

Pełnomocnik wnioskodawcy	
.………………………………			
imię i nazwisko pełnomocnika  
.………………………………		
adres
.………………………………
Adres e-mail i nr telefonu
						Wniosek 				
o ustalenie lokalizacji inwestycji mieszkaniowej 
Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji mieszkaniowych oraz inwestycji towarzyszących (t.j. Dz.U.2018.1496), zwanej dalej  „specustawą”, wnoszę o ustalenie lokalizacji dla inwestycji:
1a. Inwestycja mieszkaniowa (rodzaj robót budowlanych, ilość budynków):
																																				
na nieruchomości przy ul. 										
nr działki/działek 						 obręb 					

1b. Inwestycja towarzysząca (rodzaj robót, rodzaj i ilość obiektów budowlanych):
																																				
na nieruchomości przy ul. 										
nr działki/działek 						 obręb 					

2. Planowana powierzchnia użytkowa mieszkań (suma powierzchni użytkowych wszystkich lokali mieszkalnych oraz budynków mieszkalnych jednorodzinnych): 
	minimalna: …………………………… m2 / maksymalna: …………………………… m2
2a.  Planowana liczba mieszkańców (iloraz powierzchni użytkowej mieszkań i wskaźnika wynoszącego 28 m2) minimalna: …………………………/ maksymalna: ……………….osób 
3. Planowana liczba mieszkań:
	minimalna: ………………………………/ maksymalna: …………………………………
4. Zakres inwestycji przeznaczony na działalność handlową i usługową:
	powierzchnia użytkowa przeznaczona na działalność: …………………………… m2
	powierzchnia sprzedaży:……………………………………………………………… m2
	udział procentowy w powierzchni użytkowej mieszkań: ……………………………%
5. Określenie zmian w dotychczasowym sposobie zagospodarowania i uzbrojenia terenu (czy dotyczy terenów podlegających ochronie, w tym: zabytków, form ochrony przyrody i ich otulin, rodzinnych ogrodów działkowych, obszarów szczególnego zagrożenia powodzią, terenów kolejowych, wojskowych, produkcyjnych, usług pocztowych, gruntów leśnych, otoczenia lotniska, terenów zagrożonych ruchami masowymi ziemi, strefy sanitarnej cmentarza, systemu przesyłowego 220 kV, złóż kopalin itp.): 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Powiązanie inwestycji z uzbrojeniem terenu (w tym: ograniczenie sposobu zagospodarowania pasa drogowego, kolizja z istniejącym uzbrojeniem, budowa uzbrojenia,  budowa urządzeń wodnych itp.):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Charakterystyka inwestycji mieszkaniowej:
a) 	zapotrzebowanie na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie uzbrojenia terenu, niezbędnej liczby miejsc postojowych, jak również sposobu zagospodarowywania odpadów:
•	woda z wodociągu miejskiego:  …………………………………………	m3/……..
•	⁭woda z ujęcia własnego:    ………………………………………………	m3/……..
•	⁭ścieki do kanalizacji miejskiej:  …………………………………………	m3/……..
•	ścieki ⁭do zbiorników bezodpływowych:  ……………………………….    m3/……..
•	⁭ścieki do oczyszczalni na terenie inwestycji:   ……………………….	m3/……..
•	⁭gaz do celów bytowych:   ………………………………………………	m3/……..
•	⁭gaz do celów grzewczych:   …………………………………………..	m3/……..
•	⁭ciepło z sieci miejskiej:    ……………………………………………….	kW/…….
•	⁭ciepło z własnego źródła:  ………………………………………………	kW/…….
•	⁭energia elektryczna z sieci:  ……………………………………………	kW/…….
•	⁭inne:    ……………………………………………………………………………………………. 
•	⁭sposób odprowadzania wód opadowych:
     ……………………………………………………………………………………………. 
•	sposób gospodarki odpadami: …………………………………………………………………………………………….
•	łączna liczba miejsc postojowych: ……………………………………………………
•	liczba miejsc postojowych na każdy lokal mieszkalny: ……………………………..
•	liczba miejsc postojowych na każde 100 m2 pow. użytkowej przeznaczonej na działalność handlową lub usługową: ………………………………………………….
•	liczba miejsc postojowych na każde 100 m2 pow. użytkowej innych obiektów stanowiącego inwestycję towarzyszącą: ……………………………………………..
b)	opis planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia projektowanych obiektów budowlanych:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c)	charakterystyczne parametry techniczne inwestycji mieszkaniowej:
•	powierzchnia terenu:      		  …………………………………... m2 /        100 %
•	powierzchnia zabudowy / udział % w pow. terenu:    ……………… m2 / …………%
•	powierzchnia utwardzona / udział % w pow. terenu:  ……………… m2 / …………%
•	powierzchnia biol. czynna / udział % w pow. terenu:  .......………… m2 / …………%                                                                                       
•	wysokość  zabudowy: ……………………………………………………………….    m
•	liczba kondygnacji (łącznie z poddaszem): ……………………………………….                                                                                        
•	kształt dachu / kąt nachylenia głównych połaci: …………………………/………..   º
•	kubatura:  ………………………………………………………………………………  m3
•	powierzchnia parkingu:                                                                    ……….....….. m2
d) 	dane charakteryzujące wpływ inwestycji mieszkaniowej na środowisko (w związku  z  ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
8. Wskazanie nieruchomości, według katastru nieruchomości oraz księgi wieczystej, na których mają być zlokalizowane obiekty objęte inwestycją:
nr działki: ………………………… / obręb: …………………………… / nr KW: …………………. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
9. Wskazanie nieruchomości, według katastru nieruchomości oraz księgi wieczystej, w stosunku do których decyzja o pozwoleniu na budowę inwestycji ma wywołać skutek, o którym mowa w art. 35 ust. 1 specustawy:
nr działki: ………………………… / obręb: …………………………… / nr KW: …………………. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
10. Wskazanie nieruchomości, o których mowa w art. 38 ust. 1 specustawy, według katastru nieruchomości oraz księgi wieczystej:
nr działki: ………………………… / obręb: …………………………… / nr KW: …………………. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
11. Wskazanie, w jakim zakresie planowana inwestycja nie uwzględnia ustaleń miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego w przypadku terenu, dla którego obowiązuje miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego:
cecha planowanej inwestycji: ………………… / ustalenie planu miejscowego: ……………….. 
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
12. Wskazanie, że planowana inwestycja nie jest sprzeczna ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Bielska-Białej, z wyłączeniem terenów o których mowa w art. 5 ust. 4 specustawy, oraz nie jest sprzeczna z uchwałą o utworzeniu parku kulturowego:
…………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
13. Wykazanie, że planowana inwestycja odpowiada standardom, o których mowa w rozdziale 3 specustawy, oraz lokalnym standardom urbanistycznym, zgodnie z uchwałą nr XLV/895/2018 Rady Miejskiej w Bielsku-Białej z dnia 25.10.2018 r.:
(należy odpowiednio zaznaczyć TAK lub NIE)
a) bezpośredni dostęp do drogi publicznej: 						TAK / NIE
    nazwa ulicy publicznej: …………………………………………………………………………...
b) lub pośredni dostęp przez drogę wewnętrzną o szerokości minimum 6 m: 	TAK / NIE
c) dostęp do sieci wodociągowej: 							TAK / NIE 
d) dostęp do sieci kanalizacyjnej: 							TAK / NIE
e) dostęp do sieci elektroenergetycznej:						TAK / NIE
f) dostęp do sieci ciepłowniczej na zasadach wynikających z przepisów ustawy z dnia  
   10.04.1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2018 r. poz. 755 ze zm.):		TAK / NIE
g) dostęp do przystanku MZK w odległości maksymalnie 250 m:			TAK / NIE
   nazwa przystanku MZK: ………………………………. / nr linii autobusowej: ……………….
h) dostęp do szkoły podst. w odległości maksymalnie 750 m dla nowych uczniów w liczbie   
   minimum 10% planowanej liczby mieszkańców inwestycji mieszkaniowej: 	TAK / NIE
   nazwa, nr i adres szkoły: ………………………………………………………………………….
i) dostęp do przedszkola odległości maksymalnie 750 m dla dzieci w liczbie minimum 5% 
   planowanej liczby mieszkańców inwestycji mieszkaniowej:			TAK / NIE
   nazwa, nr i adres przedszkola: ……………………………………………………………………
j) dostęp do terenów wypoczynku, rekreacji lub sportu o powierzchni minimum 4 m2 na
   każdego mieszkańca planowanej inwestycji w odległości maksymalnie 750 m: TAK / NIE
  nazwa i adres terenu: ……………………………………………………………………………….
k) w przypadku braku dostępu do istniejącej infrastruktury, o której mowa w pkt. a-i, należy     
   wskazać infrastrukturę planowaną do realizacji:  
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Czy inwestor zawarł porozumienie z Miastem Bielsko-Biała określające sposób realizacji inwestycji towarzyszącej: 								TAK / NIE	
   nr  i data porozumienia: …………………………………………………………………………….
Czy inwestor zawarł porozumienie z innymi podmiotami określające sposób realizacji inwestycji towarzyszącej: 								TAK / NIE
  nazwa podmiotu, nr i data porozumienia: …………………………………………………………
  nazwa podmiotu, nr i data porozumienia: …………………………………………………………
Czy inwestor zawarł umowę z Miastem Bielsko-Biała o zobowiązaniu się do przekazania na rzecz gminy kwoty odpowiadającej 5 letnim kosztom zapewnienia transportu dziecka do szkoły lub przedszkola (w przepadku braku dostępu do infrastruktury istniejącej): TAK / NIE
  notariusz, nr i data umowy: ………………………………………………………………………...
l) czy planowana liczba kondygnacji nadziemnych nie jest większa niż 7: 	TAK / NIE
m)  czy w odległości maksymalnie 250m znajdują się budynki mieszkalne wyższe niż 7
  kondygnacji nadziemnych:   							TAK / NIE
  adres budynku: …………………………………………………….. liczba kondygnacji …………
14. Załączniki do wniosku dołączone przez wnioskodawcę:
(należy odpowiednio zaznaczyć: TAK, NIE lub NIE WYMAGA)
Nr 
zał.	
Nazwa załącznika	Wersja 
papierowa	Wersja 
elektroniczna	
1.	Graficzne oznaczenie granic terenu objętego wnioskiem (planowanej inwestycji), oraz granic obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać - przedstawione na kopii mapy zasadniczej oraz na kopii mapy ewidencyjnej w skali 1:1000 lub większej	
TAK / NIE
	
TAK / NIE
	
2. 	Graficzne przedstawienie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia projektowanych obiektów budowlanych	
TAK / NIE	
TAK / NIE	
3. 	Graficzne wykazanie, że planowana inwestycja odpowiada standardom, o których mowa w rozdziale 3 specustawy, oraz lokalnym standardom urbanistycznym	
TAK / NIE	
TAK / NIE	
4. 	Koncepcja urbanistyczno-architektoniczna, o której mowa w art. 6 specustawy	TAK / NIE	TAK / NIE	
5. 	Potwierdzenie, że koncepcja urbanistyczno-architektoniczna została sporządzona przez osobę uprawnioną na podstawie art. 6 ust. 4 specustawy	
TAK / NIE	
TAK / NIE	
6. 	Oświadczenie inwestora, że nie zachodzi kolizja lokalizacji inwestycji mieszkaniowej z inwestycjami, o których mowa w art. 4 pkt 1-12 specustawy	
TAK / NIE	
TAK / NIE	
7. 	Uzgodnienie, o którym mowa w art. 10 ust. 2 (specustawy), w przypadku realizacji inwestycji na terenach, o których mowa w art. 10 ust. 1 specustawy)	TAK / NIE
NIE WYMAGA	TAK / NIE
NIE WYMAGA	
8. 	Uzgodnienie, o którym mowa w art. 11 ust. 2 pkt 1 lub 2 (specustawy), w przypadku realizacji inwestycji na terenach, o których mowa w art. 11 ust. 1 (specustawy).	TAK / NIE
NIE WYMAGA	TAK / NIE
NIE WYMAGA	
9. 	Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeżeli jest wymagana zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (j.t. Dz. U. z 2018 r. poz. 2081).	
TAK / NIE
NIE WYMAGA	
TAK / NIE
NIE WYMAGA	
10. 	Porozumienie, o którym mowa w art. 22 ust. 1 specustawy, o ile zostało zawarte.	TAK / NIE
NIE WYMAGA	TAK / NIE
NIE WYMAGA	
11. 	Porozumienia, o których mowa w art. 24 specustawy, o ile zostały zawarte.	TAK / NIE
NIE WYMAGA	TAK / NIE
NIE WYMAGA	
12. 	Zaświadczenie Prezydenta Miasta o którym mowa w art. 17 ust. 3 specustawy (o możliwości przyjęcia do szkoły)	TAK / NIE	TAK / NIE	
13.	Zaświadczenie Prezydenta Miasta o którym mowa w art. 17 ust. 3 specustawy (o zapewnieniu wychow. przedszkolnego)	TAK / NIE	TAK / NIE	
14. 	Umowa notarialna, o której mowa w art. 18 ust. 1 specustawy, o ile została zawarta	TAK / NIE
NIE WYMAGA	TAK / NIE
NIE WYMAGA	
15.	Zgoda, o której mowa w art. 5 ust. 1 specustawy
	TAK / NIE
NIE WYMAGA	TAK / NIE
NIE WYMAGA	
16.
	Pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej 17,- zł	TAK / NIE
NIE WYMAGA	TAK / NIE
NIE WYMAGA	
15. Inne dokumenty dołączone przez wnioskodawcę:
(należy odpowiednio zaznaczyć: TAK lub NIE)
Nr 
dok.	Nazwa dokumentu	Wersja 
papierowa	Wersja 
elektroniczna	

		TAK / NIE	TAK / NIE	

	

				

16. Dodatkowe wyjaśnienia wnioskodawcy:

	

_________________________
Data i podpis wnioskodawcy / pełnomocnika

Uwagi:
1. 	W przypadku gdy wniosek nie spełnia wymogów, o których mowa w ust. 7 i 8 specustawy Prezydent Miasta wezwie do usunięcia braków formalnych, wskazując termin na ich usunięcie, nie dłuższy jednak niż 14 dni. Nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.
2. 	Załączniki do wniosku należy złożyć w wersji papierowej w dwóch egzemplarzach, co umożliwi publikację uchwały i doręczenie wnioskodawcy.
3.	W celu ułatwienia i przyspieszenia postępowania, wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami należy złożyć dodatkowo w wersji elektronicznej (na nośniku CD lub USB). Dopuszczalne formaty plików graficznych: PDF lub JPG w rozdzielczości max 150 DPI.
4. 	Do czasu podjęcia uchwały, inwestor może modyfikować wniosek. Modyfikacja wniosku może wynikać w szczególności ze zgłoszonych uwag, uzyskanych opinii oraz dokonanych uzgodnień. W przypadku modyfikacji wniosku, przepisy art. 7 ust. 1-15 specustawy stosuje się, co oznacza ponowienie czynności postępowania.