Bielsko-Biała, dnia....................................................
............................................................................
imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy
PESEL................................................................
............................................................................
............................................................................
Adres zamieszkania
Prezydent Miasta Bielska - Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
plac Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała
WNIOSEK o wydanie zaświadczenia
Proszę o wydanie zaświadczenia/zaświadczenia o żądanej treści*.
Zakres zaświadczenia (wskazać nieruchomość – numer działki, obręb ewidencyjny, nr księgi wieczystej, położenie; podmiot ewidencyjny – imię i nazwisko, imiona rodziców, adres zamieszkania PESEL):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Podstawa prawna żądania wydania zaświadczenia:
•	Przepis prawa wymagający potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia*
•	Interes prawny potwierdzony przepisem prawa materialnego w urzędowym potwierdzeniu określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia*
Cel wydania zaświadczenia:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Informacje dodatkowe:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Forma odbioru:
........................................................................................................................................
....................................................................
Podpis wnioskodawcy
* - niepotrzebne skreślić
Wyjaśnienia:
W przypadku działania przez pełnomocnika konieczne jest dołączenie do sprawy pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia należnej opłaty skarbowej za pełnomocnictwo bądź wskazanie podstawy zwolnienia z tej opłaty.
Pouczenie:
Opłatę skarbową w kwocie 17,00 zł, za dokonanie czynności urzędowej celem wydania zaświadczenia, na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 o opłacie skarbowej, należy uiścić w kasie urzędu (parter) lub na konto: Urząd Miejski w Bielsku-Białej, Wydział Dochodów Budżetowych, Plac Ratuszowy 6 nr konta: 86 1240 6960 2735 0555 5555 5555.
Zwolnienie z opłaty skarbowej przysługuje w przypadku zaświadczeń wydawanych w celach socjalnych – proszę podać adres urzędu do którego będzie składane zaświadczenie.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO):
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informuję na podstawie art. 13 ust.1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L z 4.05.2016 r., nr 119, s.1), zwane dalej w skrócie "RODO":
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może Pani/Pan skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
a.	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl
b.	pisemnie na adres siedziby Administratora
c.	telefonicznie: 33 497 17 21.
3.	Podane dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków i uprawnień wynikających z przepisów prawa w związku z realizacją zadań publicznych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane jedynie dla spełnienia celu, o którym mowa w pkt.3. i zostaną usunięte po zakończeniu okresu archiwacji dokumentów, w których zostały zawarte. Okres przechowywania danych osobowych wynika z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub przepisów szczególnych.
5.	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do
a.	dostępu do swoich danych osobowych,
b.	sprostowania swoich danych osobowych,
c.	usunięcia swoich danych osobowych,
d.	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
e.	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
f.	do cofnięcia zgody na dalsze przetwarzanie danych osobowych,
g.	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
Skorzystanie z praw zawartych w ppkt: c,d,e,f może uniemożliwić prawidłowe procedowanie i wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.