Bielsko-Biała, dnia....................................................
……..…………….................................................................
imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy
w przypadku firmy NIP/REGON ............................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Adres zamieszkania
...............................................................................................
tel. kontaktowy, e-mail (podanie informacji jest dobrowolne)
Prezydent Miasta Bielska - Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
plac Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała
WNIOSEK o zmianę gleboznawczej klasyfikacji gruntów
Wnioskuję o przeprowadzenie gleboznawczej klasyfikacji gruntów oraz aktualizację użytków gruntowych dla nieruchomości położonej w Bielsku-Białej:
1.	obręb ewidencyjny: ………………………………...…………………………………..
2.	numer działki: ……………………………………………...........................................
Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę o zlecenie technicznego wykonania klasyfikacji - klasyfikatorowi gruntów Pani/Panu……………………………………………………………………………………..
Równocześnie oświadczam, że pokryję koszty związane z wykonaniem prac klasyfikacyjnych na moim gruncie bezpośrednio klasyfikatorowi.
Podanie informacji o numerze telefonu i e-mail jest dobrowolne. Podając te dane wyrażam zgodę na ich przetwarzanie. Administrator danych informuje , że powyższa zgoda może być odwołana w każdym czasie.

…………………………………………………………………
        (podpis)
Pouczenie:
Opłatę skarbową w kwocie 10,00 zł, za dokonanie czynności urzędowej celem wydania decyzji, na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 o opłacie skarbowej, należy uiścić w kasie urzędu (parter) lub na konto: Urząd Miejski w Bielsku-Białej, Wydział Dochodów Budżetowych, Plac Ratuszowy 6 nr konta: 86 1240 6960 2735 0555 5555 5555.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO):
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informuję na podstawie art. 13 ust.1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L z 4.05.2016 r., nr 119, s.1), zwane dalej w skrócie "RODO":
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może Pani/Pan skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
a.	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl
b.	pisemnie na adres siedziby Administratora
c.	telefonicznie: 33 497 17 21.
3.	Podane dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia gleboznawczej klasyfikacji gruntów przez Starostę zgodnie z art. 7d ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane jedynie dla spełnienia celu, o którym mowa w pkt.3. i zostaną usunięte po zakończeniu okresu archiwacji dokumentów, w których zostały zawarte. Okres przechowywania danych osobowych wynika z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub przepisów szczególnych.
5.	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do:
a.	dostępu do swoich danych osobowych,
b.	sprostowania swoich danych osobowych,
c.	usunięcia swoich danych osobowych,
d.	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
e.	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
f.	do cofnięcia zgody na dalsze przetwarzanie danych osobowych,
g.	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
Skorzystanie z praw zawartych w ppkt: c,d,e,f może uniemożliwić prawidłowe procedowanie i wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.