........................................................                                  Bielsko-Biała, dnia ..................................
                    (wnioskujący)
........................................................
........................................................
                        (adres)

URZĄD MIEJSKI W BIELSKU-BIAŁEJ
WYDZIAŁ URBANISTYKI
I ARCHITEKTURY

ZGŁOSZENIE
O ZAMIARZE PRZYSTĄPIENIA DO ROZBIÓRKI OBIEKTU BUDOWLANEGO

Niniejszym informuję, że od dnia ............................................ zamierzam przystąpić do rozbiórki
............................................................................................................................................................
(podać przeznaczenie użytkowe budynku np. mieszkalny, biurowy, handlowy itp.)
............................................................................................................................................................
położonego przy ul. ............................................................................................. nr ........................
nr mieszkania/-ań ..............................................................................................................................
na parceli/-lach nr pgr. ................................................. obręb..........................................................
obiekt stanowi własność....................................................................................................................
(nazwisko właściciela (li).) 
zam.....................................................................................................................................................
      						(adres zamieszkania)

Dane techniczne obiektu:

Wiek (lata) ........................................................	Wysokość (m) ................................................
Odległość od granic działki (m) .......................	Kubatura (m3) .................................................
Powierzchnia zabudowy (m2) ...........................	Powierzchnia użytkowa (m2) .........................
Ilość lokali użytkowych ....................................	Ilość mieszkań ................................................
Ilość izb w poszczególnych mieszkaniach ........................................................................................
Powierzchnia użytk. poszczeg. mieszkań .........................................................................................

Wyposażenie poszczególnych mieszkań: wodociąg, ustęp, łazienka, gaz  sieciowy, centralne ogrzewanie  (niepotrzebne skreślić)

Rozbiórka obiektu w zakresie: ..........................................................................................................
Przeprowadzona zostanie sposobem gospodarczym, ręcznie (mechanicznie), metodą wybuchową
(niepotrzebne skreślić)

pod kierunkiem .................................................................................................................................
     (imię i nazwisko, adres zamieszkania)

uprawnienia bud. nr ..........................................................................................................................
Sieci istniejące odłączono od obiektu i zgłoszono dysponentom.

Uwaga! Do wykonania robót budowlanych można przystąpić jeżeli w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia tutejszy organ nie wniesie sprzeciwu.

...................................................
(podpis inwestora)		

Do zgłoszenia załączam:
•	Wyrys z mapy zasadniczej w skali 1:500 z oznaczeniem usytuowania obiektu do rozbiórki,
•	Opis zakresu i sposobu rozbiórki.