Bielsko-Biała, dnia .............................
......................................................................
(imię i nazwisko - nazwa firmy inwestora
wnioskodawcy )
......................................................................
(adres zamieszkania)
......................................................................
(telefon)
URZĄD  MIEJSKI w BIELSKU-BIAŁEJ
Wydział Urbanistyki i Architektury

ZGŁOSZENIE ZAMIARU ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA BUDYNKU
 LUB JEGO CZĘŚCI

Na podstawie art. 71 ust. 2 ustawy z dnia 07 lipca 1994r Prawo Budowlane (Dz.U z 2003r Nr 207 poz. 2016 tekst jednolity z późn. zm.) zgłaszam zamiar zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub części obiektu budowlanego ....................................................................................
....................................................................................................................................................................
(określić obiekt budowlany, którego zgłoszenie dotyczy oraz określić dotychczasowy
i zamierzony sposób użytkowania obiektu lub jego części, powierzchnię użytkową, kubaturę, wysokość w świetle wnętrza)

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
usytuowanego w Bielsku-Białej przy ul. ................................................................nr...............................
na parceli nr ..................................................... gm. kat. ...........................................................................
stanowiącej własność..................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres właściciel parceli)
Zamierzona zmiana sposobu użytkowania będzie wymagała przeprowadzenia następujących robót budowlanych:............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(wymienić zakres robót budowlanych np. zmiana elewacji budynku, przebudowa ścian nośnych, ścianek działowych, remont/przebudowa/instalacji wewnętrznych itp.)
....................................................................................................................................................................
Termin dokonania w/w zmiany ...............................................

Do zgłoszenia załączam:
1.	ostateczną decyzję o warunkach zabudowy (w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego) albo zaświadczenie prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 
2.	oświadczenie  o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
3.	opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, na aktualnej mapie sytuacyjno-wysokościowej, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania 
4.	zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby również  danymi technologicznymi 
5.	rysunki niezbędne do określenia charakterystyki techniczno-użytkowej zmiany sposobu użytkowania obiektu lub jego części 
6.	w przypadku zmiany sposobu użytkowania, o której mowa w art. 71 ust. 1 pkt 2 w/w ustawy ekspertyzę techniczną wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności   
7.	w zależności od potrzeb – pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami,

_______________________
         Podpis wnioskodawcy lub
   pełnomocnika * 		             VERTE

POUCZENIE:
1.	Zgłoszenia należy dokonać przed dokonaniem zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części. Zmiana sposobu użytkowania  może nastąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia, właściwy organ nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji i nie później niż po upływie 2 lat od doręczenia zgłoszenia.
2.	Jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych:
1)	objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę 
- rozstrzygnięcie w sprawie zmiany sposobu użytkowania następuje w drodze decyzji o pozwoleniu na budowę;
2)	objętych obowiązkiem zgłoszenia – 
- do zgłoszenia, zmiany sposoby użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, stosuje się odpowiednio przepisy art. 30 ust.2 ÷ 4 ustawy Prawo budowlane.

Wyciąg z  ustawy z dnia 7 lipca 1994r – Prawo Budowlane (Dz.U z 2003 Nr 207 Poz. 2016 tekst jednolity z późn. zm.)
Art. 71. (78) 1. Przez zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części rozumie się w szczególności:
	1)	(uchylony)
	2)	podjęcie bądź zaniechanie w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń.
2. Zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga zgłoszenia właściwemu organowi. W zgłoszeniu należy określić dotychczasowy i zamierzony sposób użytkowania obiektu budowlanego lub jego części. Do zgłoszenia należy dołączyć:
	1)	opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania;
	2)	zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi;
	3)	oświadczenie, o którym mowa w art. 32 ust. 4 pkt 2;
	4)	zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego;
	5)	w przypadku zmiany sposobu użytkowania, o której mowa w ust. 1 pkt 2 - ekspertyzę techniczną, wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności;
	6)	w zależności od potrzeb - pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami.
3.	W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada na zgłaszającego, w drodze postanowienia, obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia, wnosi sprzeciw w drodze decyzji.
4.	Zgłoszenia, o którym mowa w ust. 2, należy dokonać przed dokonaniem zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części. Zmiana sposobu użytkowania może nastąpić, jeżeli w terminie 30 dni, od dnia doręczenia zgłoszenia, właściwy organ, nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji i nie później niż po upływie 2 lat od doręczenia zgłoszenia.
4a.   (uchylony)
5. Właściwy organ wnosi sprzeciw, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części:
	1)	wymaga wykonania robót budowlanych, objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę;
	2)	narusza ustalenia obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo decyzji o warunkach budowy i zagospodarowania terenu, w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego;
	3)	może spowodować niedopuszczalne:
a)	zagrożenia bezpieczeństwa ludzi lub mienia,
b)	pogorszenie stanu środowiska lub stanu zachowania zabytków,
c)	pogorszenie warunków zdrowotno-sanitarnych,
d)	wprowadzenie, utrwalenie bądź zwiększenie ograniczeń lub uciążliwości dla terenów sąsiednich.
6. Jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych:
	1)	objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę - rozstrzygnięcie w sprawie zmiany sposobu użytkowania następuje w decyzji o pozwoleniu na budowę;
	2)	objętych obowiązkiem zgłoszenia - do zgłoszenia, o którym mowa w ust. 2, stosuje się odpowiednio przepisy art. 30 ust. 2-4.
7. Dokonanie zgłoszenia, o którym mowa w ust. 2, po zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części nie wywołuje skutków prawnych.

Aktualizacja 10.02.2011r