........................................................                               Bielsko-Biała, dnia ................................
                    (imię i nazwisko)
........................................................
........................................................
                     (adres,telefon)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji z dnia ...............................................
Nr ....................................................... o warunkach zabudowy  dla….............………………....

..................................................................................................................................……………

......................................................................................................................................................
                                                                                 (określić rodzaj inwestycji)	
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
na parceli(ach) gruntowej(ych) nr ............................................................................................... 
gm. kat.........................................................................................................................................
przy ul. ............................................................................................................. w Bielsku-Białej
na rzecz ........................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres zamieszkania / nazwa i siedziba firmy)
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(czytelny podpis oświadczającego)