........................................................                               Bielsko-Biała, dnia ................................
                    (wnioskujący)
........................................................
........................................................
                        (adres)

URZĄD MIEJSKI W BIELSKU-BIAŁEJ
WYDZIAŁ URBANISTYKI
I ARCHITEKTURY

Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego spełnienie wymagań określonych ustawą z dnia 24.06.1994r. o własności lokali (Dz. U. z 2019 r poz. 737 j.t) dotyczących samodzielności lokali w budynku w Bielsku-Białej przy ul................................., działka/-i nr ........................., obręb................................ stanowiącego własność ..........................................................................................
.............................................................................................................................
na  ......................... lokal/-e mieszkalny/-e i .......................... lokal/-e użytkowy/e.
         (podać ilość lokali)				(podać ilość lokali)

...................................
       (podpis)

Załączniki:
1.	........... egzemplarzy rzutów kondygnacji budynków z zaznaczonym obrysem lokali, pomieszczeniami przynależnymi oraz opisem technicznym
2.	Wyrys mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 z oznaczeniem lokali i pomieszczeń przynależnych
3.	Pozwolenie na użytkowanie lub skutecznie przyjęte zawiadomienie o zakończeniu budowy
4.	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej w wys. 17,00 zł  
5.	Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora wraz z opłatą skarbową w wys. 17,00 zł.