Bielsko-Biała, dnia ......................................

WNIOSKODAWCA:				           PEŁNOMOCNIK:		

....................................................................		....................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej)		                                                     (imię i nazwisko)	
....................................................................		....................................................................
....................................................................		....................................................................
(adres zamieszkania, siedziba, adres do korespondencji)	                                 (adres zamieszkania, adres do korespondencji)
nr telefonu kontaktowego :			            nr telefonu kontaktowego : 
.........................................................		            .........................................................

PREZYDENT MIASTA
BIELSKA-BIAŁEJ        
Wydział Urbanistyki i Architektury
                                                                                 	43-300 Bielsko-Biała   Pl. Ratuszowy 6 

ZGŁOSZENIE 
zamiaru budowy z projektem budowlanym

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333 ze zm.) zgłaszam zamiar  budowy (niepotrzebne skreślić):

a)	wolno stojących parterowych budynków stacji transformatorowych i kontenerowych stacji  transformatorowych o powierzchni zabudowy do 35 m2; (art. 29 ust. 1 pkt 3 Prawa budowlanego);
b)	sieci (art. 29 ust. 1 pkt 2 Prawa budowlanego):
       a) elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1 kV,
       b) wodociągowych,
       c) kanalizacyjnych,
       d) cieplnych,
       e) telekomunikacyjnych
       f) gazowych o ciśnieniu roboczym nie wyższym niż 0,5MPa
c)    instalacji gazowych wewnątrz i na zewnątrz użytkowanego budynku 

 ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(należy określić rodzaj obiektu, zakres i sposób wykonania budowy lub robót budowlanych) 
na terenie działki/ek nr ................................................   obręb ........................................ położonej/ych 
w Bielsku-Białej przy ul. .......................................................... .
Planowany termin rozpoczęcia realizacji zamierzenia : ................................................ .

Pouczenie: do wykonywania robót budowlanych można przystąpić jeżeli w terminie 21 dni od dnia doręczenia niniejszego zgłoszenia, Prezydent Miasta Bielska-Białej nie wniesie, w drodze decyzji sprzeciwu i nie później niż po upływie trzech lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.

Załączniki:
1.	trzy egzemplarze projektu budowlanego, podpisane przez osobę sporządzającą projekt                   i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane;
2.	zaświadczenie projektanta (projektantów) o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego aktualne na dzień opracowania projektu budowlanego;
3.	oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
4.	decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie 
z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym;
5.	w przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1 Prawa budowlnego, postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa 
w art. 82 ust. 2 Prawa budowlanego, projektowanych rozwiązań w zakresie: linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych;
6.	dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem (jeżeli ustanowiono pełnomocnika);
7.	dowód zapłaty opłaty skarbowej (jeżeli jest wymagane)
8.	Inne 

.......................................................
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)