..............................., .....................................                                          
       (miejscowość)  		             (data)
.....................................................................
         (pieczątka przedsiębiorcy)
Prezydent Miasta Bielska-Białej 
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Edukacji i Sportu
WNIOSEK 
o zaszeregowanie obiektu hotelarskiego do rodzaju pole biwakowe 
na terenie Gminy Bielsko-Biała

Na podstawie art. 38 ust. 2 i art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 238) wnoszę
o zaszeregowanie obiektu hotelarskiego do rodzaju pole biwakowe:

1. ...................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorcy lub nazwisko i imię przedsiębiorcy)
2. ................................................................................................................................................................... 
(adres siedziby lub miejsce zamieszkania przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie)
3. ................................................................................................................................................................... 
(numer NIP oraz nr wpisu do KRS albo nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej) 
4. ................................................................................................................................................................... 
(nazwa obiektu, jeżeli usługi będą świadczone z użyciem nazwy własnej obiektu) 
5. ................................................................................................................................................................... 
(określenie położenia obiektu wraz z podaniem jego adresu)
   …………………………………………………………………………………………………………………………….
    			        (numer telefonu, faksu, adres e-mail, adres strony www)
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………
      					(liczba jednostek mieszkalnych)
7. …………………………………………………………………………………………………………………….……..
                      (osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy w postępowaniu o ustalenie rodzaju)
8. Opis obiektu  potwierdzający stopień spełnienia przez ten obiekt wymagań dla rodzaju pole biwakowe, stanowi załącznik do niniejszego wniosku. 

............................................................................         (pieczątka imienna i czytelny podpis przedsiębiorcy

Uwaga: Decyzja w sprawie zaszeregowania obiektu hotelarskiego do rodzaju pole biwakowe stanowi podstawę do wpisania obiektu do ewidencji pól biwakowych.

Załączniki:
•	opis obiektu potwierdzający stopień spełnienia przez ten obiekt wymagań dla rodzaju pole biwakowe (Załącznik nr 1), 
•	dowód wniesienia opłaty za dokonanie oceny spełniania przez obiekt hotelarski wymagań niezbędnych do zaszeregowania obiektu do rodzaju pole biwakowe,
•	dokumenty (poświadczone za zgodność z oryginałem kopie) potwierdzające spełnienie wymagań budowlanych, przeciwpożarowych i sanitarnych, o których mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2  rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.), - zwanego dalej RODO, informujemy iż:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób: pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl, pisemnie na adres siedziby Administratora.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu dokonania wpisu do ewidencji pól biwakowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19.08.2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których świadczone są usługi hotelarskie, na podstawie art. 6. ust. 1 lit. c RODO.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami. 
5.	Dostęp do Pani/Pana danych będą miały wyłącznie podmioty uprawnione do tego na podstawie przepisów prawa oraz pracownicy Administratora. Przekazywanie powyższym podmiotom danych osobowych dokonywane jest wyłącznie w celach określonych w pkt 3. Administrator przekazuje dane tylko w sytuacji gdy jest to niezbędne do realizacji danego celu przetwarzania danych osobowych i tylko w zakresie niezbędnym do jego zrealizowania. W pozostałym zakresie dane nie będą nikomu przekazywane poza przypadkami, gdy obowiązek ich udostępnienia wynika z obowiązujących przepisów prawa.
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiada Pani/Pan następujące prawa:
a)	dostępu do swoich danych osobowych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	usunięcia swoich danych osobowych,
d)	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
e)	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, 
- przy czym  możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Warszawie ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości realizacji ustawowego celu.