.............................................                      Bielsko-Biała, dn.......................
	 imię i nazwisko 
.............................................
.............................................
.............................................
	 adres, telefon 

	PREZYDENT MIASTA 
	BIELSKA – BIAŁEJ
	WYDZIAŁ URBANISTYKI 
	I ARCHITEKTURY

WNIOSEK

Zwracam się o wydanie :
1.	informacji o braku planu       *;
2.	wypisu      *  i/lub wyrysu      *:
* z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta Bielska-Białej.
* ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy   Bielsko-Biała

dla działki nr..................................................................................................
obręb...........................................................................................................
położonej w Bielsku – Białej przy ul. .................................................................
wraz z informacją czy ww. nieruchomość zlokalizowana jest  obszarze rewitalizacji.

Sposób odbioru:          * osobiście  
                * przesłanie pocztą tradycyjną
		   * ePUAP (należy podać adres elektroniczny)
		   * SEKAP (należy podać adres elektroniczny)

	..........................................		czytelny podpis wnioskodawcy

* wybrać właściwe
Opłata za wydanie wypisu lub wyrysu ze studium lub planu zagospodarowania przestrzennego:
1)	od wypisu do 5 stron 30 zł, powyżej 5 stron 50 zł
2)	od wyrysu: za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 20 zł jednak nie więcej niż 200 zł
UWAGA
POTWIERDZENIE OPŁATY POWINNO BYĆ WYSTAWIONE NA WNIOSKOWAWCĘ.

INFORMACJA
O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH OSÓB FIZYCZNYCH
 SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O WYDANIE INFORMACJI O BRAKU PLANU /  WYPISU I/LUB WYRYSU Z MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPOADROWANIA PRZESTRZENNEGO MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ LUB STUDIUM UWARUNKOWAŃ I KIERUNKÓW ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO GMINY BIELSKA-BIAŁEJ.
Zgodnie z art.13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - zwane dalej „RODO”, informuje się, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą 43‑300 Bielsko-Biała, plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może Pani/Pan skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
a)	pisemnie na adres siedziby Administratora,
b)	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl,
c)	telefonicznie: 33 497 17 21.
3.	Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych wpisanych do formularza „Wniosek o wydanie informacji  o braku planu/ wypisu i/lub wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta Bielska-Białej lub studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy Bielska-Białej", odbywa się na podstawie przepisów ustawy z dnia 27  marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – kodeks postępowania administracyjnego. 
4.	 Dane będą przetwarzane do momentu ustania celu przetwarzania określonego w pkt. 3, a po tym czasie będą przechowywane przez okres ustalony zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 6 ust. 2 i 2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	Dostęp do Pani/Pana danych będą miały wyłącznie podmioty uprawnione do tego na podstawie przepisów prawa.
6.	Na zasadach określonych przepisami RODO posiada Pani/Pan prawo do:
a)	dostępu do swoich danych osobowych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych – ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
7.	Wykonywanie obowiązku, o którym mowa w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia 2016/679, odbywa się niezależnie od obowiązków organów administracji publicznej przewidzianych w Kodeksie postępowania administracyjnego i nie wpływa na tok i wynik postępowania.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
...............................................	
data i podpis wnioskodawcy