Załącznik Nr 2 do „Regulaminu przyznawania                            i pozbawiania stypendium sportowego za osiągnięcie znaczących wyników sportowych we współzawodnictwie                 międzynarodowym lub krajowym”.

WNIOSEK
o przyznanie  stypendium  sportowego 
dla zawodników za osiągnięcie znaczących wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym

1/ Imię i Nazwisko
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2/ Miejsce i data urodzenia  ..................................................................................................................

3/ Adres zamieszkania ..........................................................................................................................

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4/ Nazwa szkoły/uczelni (w przypadku pobierania przez zawodnika nauki) *

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5/ Telefon, e-mail ..............................................................................................................................................

6/  Wnioskodawca..................................................................................................................................

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7/  Otrzymywane dotychczas stypendia ( w tym pobierane obecnie) podać rok, wysokość i okres na jaki zostało przyznane .........................................................................................................................................................

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8/ Osiągnięcia sportowe .......................................................................................................................

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9/ Uzasadnienie:

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10/ Załączniki:

a) dokumenty potwierdzające osiągnięcia sportowe……………………………………………………….

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b) zaświadczenie ze szkoły/uczelni *  ...........................................................................................................................................................

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Wnioskodawca zobowiązuje się do poinformowania Prezydenta Miasta Bielska-Białej o ewentualnych okolicznościach uzasadniających pozbawienie  zawodnika stypendium.

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Wniosek Komisji ds. Stypendiów Sportowych.

Na posiedzeniu w dniu.......................................Komisja   zaopiniowała  pozytywnie/ negatywnie */ wniosek do Prezydenta Miasta  Bielska-Białej o przyznanie  stypendium dla: ................................

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Podpisy członków Komisji     

* niepotrzebne skreślić