.............................................................	.............................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy                                                           miejscowość i data
............................................................
adres
...........................................................
adres do korespondencji
..........................................................
telefon kontaktowy

Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska 
i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA WYTWARZANIE ODPADÓW
Na podstawie art. 180a oraz art. 184 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, zwracam się o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów, które powstają w związku z eksploatacją instalacji 
........................................................................................................................................
(nazwa instalacji)

1.	Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby: 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2.	Oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3.	Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4.	Tytuł prawny do instalacji – 
.................................................................................................................................
5.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów (o ile został nadany) 
.................................................................................................................................
6.	Informacja o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyce technicznej źródeł powstawania i miejscach emisji
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
7.	Ocena stanu technicznego instalacji
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
8.	Informacja o rodzaju prowadzonej działalności
        ................................................................................................................................
        ................................................................................................................................
        ................................................................................................................................
9.	Opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.	Blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
11.	Informacja o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
12.	Wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................

13.	Warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
14.	Proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych 
z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
15. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania zgodnie 
z rozporządzeniem Ministra Klimatu z 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów, z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego 
i właściwości

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	skład chemiczny i właściwości	

16.	Określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	ilość odpadu przewidzianego do wytworzenia w ciągu roku	

17.	Wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
18.	Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	sposoby gospodarowania odpadami	

część opisowa .......................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
19.	Wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzajów magazynowanych odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

szczegółowy opis miejsc magazynowania ............................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

20.	Deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie
...............................................................................................................................
21.	Deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji

.............................................................................................................................
22.	Deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji ..............................................................................................................................
23.	Informacja o spełnieniu wymagań technologicznych
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
24.   Czas, na jaki wydane ma być pozwolenie 

        ...............................................................................................................................

..........................................
podpis wnioskodawcy

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4.Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, 
a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
6.W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem prawnym do realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3.

Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów (zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt 1c i art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej, 
w wysokości 2011,00 zł w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą lub w wysokości 506,00 zł w związku z działalnością gospodarczą prowadzoną przez mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców - stawka określona według załącznika do ustawy – cz. III ust. 40 pkt 1 i 2),
2)	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną,
3)	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym,
4)	operat przeciwpożarowy spełniający wymagania określone w art. 42 ust. 4b pkt 1 ustawy 
z 14 grudnia 2012 r. o odpadach oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 43 ust. 8 tej ustawy, wykonany przez rzeczoznawcę do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, o którym mowa w rozdziale 2a ustawy z 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej 
5)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej 
w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów,
6)	zaświadczenie o niekaralności prowadzącego instalację:
a)	za przestępstwa przeciwko środowisku,
b)	będącego osobą fizyczną albo wspólnika, prokurenta, członka rady nadzorczej lub członka zarządu prowadzącego instalację będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej za przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny
7)	dokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami.