.............................................................	.............................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy                                                           miejscowość i data
............................................................
adres
...........................................................
adres do korespondencji
..........................................................
telefon kontaktowy
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZETWARZANIE ODPADÓW
Na podstawie art. 42 ust. 2 ustawy z 14 grudnia 2012 r. o odpadach, zwracam się o wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów.

1.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów (o ile został nadany) 
      .................................................................................................................................
2.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do przetwarzania - zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów 

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	

3.	Określenie masy odpadów poszczególnych rodzajów poddawanych przetwarzaniu i powstających w wyniku przetwarzania w okresie roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	masa odpadu wyrażona 
w Mg/rok	

4.	Oznaczenie miejsca przetwarzanych odpadów – 
     ................................................................................................................................. (adres i numer ewidencyjny działki)

Tytuł prawny do nieruchomości - .................................................................................................................................
(własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa)
5.	A) miejsce i sposób magazynowania oraz rodzaj magazynowanych odpadów
L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

szczegółowy opis miejsc magazynowania ..............................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................

B)	maksymalna masa poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	maksymalna masa poszczególnych odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie	maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w okresie roku	

C)	największa masa odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	największa masa odpadów w miejscu magazynowania w tym samym czasie	

D)	całkowita pojemność (wyrażona w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	miejsce magazynowania	całkowita pojemność wyrażona w Mg	

6.	Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod przetwarzania odpadów, w tym wskazanie procesu przetwarzania, zgodnie z załącznikami nr 1 i 2 do ustawy, oraz opis procesu technologicznego z podaniem rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia, a w uzasadnionych przypadkach - także godzinowej mocy przerobowej
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
7.	Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
-	kwalifikacje zawodowe lub przeszkolenia pracowników
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
-	liczba i jakość posiadanych instalacji odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska 
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
-	inne informacje dotyczące możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
8. Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie przetwarzania odpadów
      ..................................................................................................................................
9.	Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
10.	Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
11.	Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń w wysokości umożliwiającej pokrycie kosztów ewentualnego wykonania zastępczego, 
o którym mowa w art. 48a ustawy o odpadach
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
12. Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................

....................................................
podpis wnioskodawcy

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4.Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, 
a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
6.W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem prawnym do realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3.

Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów 
w wysokości 616 zł,
2)    oświadczenia i zaświadczenia wskazane w art. 42 ust. 3a ustawy o odpadach,
3)	decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, w przypadku gdy dla terenu, którego wniosek dotyczy, nie został uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, chyba że uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nie jest wymagane,
4)	dokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami 
5)	operat przeciwpożarowy, zawierający warunki ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów, uzgodnione z komendantem powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej,
6)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej 
w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów,
7)	świadectwo stwierdzające kwalifikacje kierownika odpowiednio spalarni lub współspalarni albo składowiska odpadów w zakresie gospodarowania odpadami, odpowiednie do prowadzonych procesów przetwarzania odpadów.