Wypełnia najemca składający wniosek o dopłaty do 
czynszu:		Wypełnia pracownik urzędu miasta/gminy
obsługującego organ właściwy1):	
Nazwa organu właściwego:
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
		Data wpływu wniosku o dopłaty do czynszu:
............................................................................................
............................................................................................	
Adres organu właściwego:
Plac Ratuszowy 1
43-300 Bielsko-Biała
		Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek
o dopłaty do czynszu:
...........................................................................................
............................................................................................	
WNIOSEK O DOPŁATY DO CZYNSZU
I.	DANE NAJEMCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O DOPŁATY DO CZYNSZU: 	
IMIĘ:	
NAZWISKO:	
DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR):	
NUMER PESEL2):	
OBYWATELSTWO3),4):
 polskie
 inne (wskazać jakie) ...................................................................................................................................................
Podstawa ubiegania się przez cudzoziemca o dopłaty do czynszu5):
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................. 	

ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania wynikający z umowy najmu lub umowy
zobowiązującej do zawarcia umowy najmu):	
PAŃSTWO: 	
WOJEWÓDZTWO:	POWIAT:	
GMINA:	MIEJSCOWOŚĆ:	
ULICA:	NUMER DOMU:	NUMER LOKALU:	
KOD POCZTOWY:	
ADRES POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA:	
PAŃSTWO: 	
Poniższe dane adresowe wypełnić w przypadku poprzedniego miejsca zamieszkania na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej:	
WOJEWÓDZTWO:	POWIAT:	
GMINA:	MIEJSCOWOŚĆ:	
ULICA:	NUMER DOMU:	NUMER LOKALU:
	
KOD POCZTOWY:	
Status najemcy3):
 emeryt
 osoba niepełnosprawna
 inny status	Poprzednia forma zamieszkania3), 6): 
 własność budynku mieszkalnego jednorodzinnego
 własność lokalu mieszkalnego
 spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
 spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność osoby fizycznej
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność spółdzielni
 mieszkaniowej
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność gminy
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność Skarbu Państwa
 najem lokalu mieszkalnego stanowiącego własność
 zakładu pracy 
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność towarzystwa
 budownictwa społecznego
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność innego podmiotu
 podnajem
 zamieszkiwanie u krewnego/powinowatego 
 inna (wskazać jaka) ..............................................	

II.	DANE WSPÓŁNAJEMCÓW MIESZKANIA: 
Lp.	IMIĘ	NAZWISKO	DATA 
URODZENIA 
(DD-MM-
RRRR) 	NUMER 
PESEL2)	OBYWATELSTWO4)	RODZAJ 
POKREWIEŃSTWA 
WOBEC NAJEMCY 
SKŁADAJĄCEGO 
WNIOSEK O DOPŁATY 
DO CZYNSZU 7)	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
Działając na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu
wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. 2021 poz. 2158 z późn.zm), wnoszę
o przyznanie dopłat do czynszu. 	
..............................................................
(miejscowość, data)	................................................................................................
(podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)	
Oświadczam, że wszystkie osoby będące współnajemcami mieszkania, w związku z najmem którego
mają być stosowane dopłaty do czynszu, upoważniły mnie do złożenia niniejszego wniosku o dopłaty.
Jestem świadoma/świadomy8) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.	
..............................................................
(miejscowość, data)	................................................................................................9)
(podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)	

Załączniki:
1).............................................................................................................................................................................................
2).............................................................................................................................................................................................
3).............................................................................................................................................................................................
4).............................................................................................................................................................................................
5).............................................................................................................................................................................................
6).............................................................................................................................................................................................
7).............................................................................................................................................................................................
8).............................................................................................................................................................................................	
1) Należy wypełnić w przypadku wniosku złożonego w postaci papierowej. 
2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 
3) Właściwe zaznaczyć, stawiając znak X. 
4) W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa należy wskazać wszystkie obywatelstwa. 
5) Należy wskazać jedną z podstaw wynikających z art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy
państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania. 
6) Należy wskazać formę zamieszkania w lokalu mieszkalnym/budynku nieobjętym dopłatami do czynszu,
bezpośrednio poprzedzającą zamieszkanie przez najemcę składającego wniosek o dopłaty po raz pierwszy
w lokalu mieszkalnym objętym możliwością stosowania dopłat. 
7) Należy wskazać jedną z opcji: małżonek, wstępny, zstępny, inny krewny, osoba niespokrewniona. 
8) Niepotrzebne skreślić. 
9) Należy podpisać tylko w przypadku, gdy jest więcej niż jeden najemca mieszkania, a wniosek o dopłaty do
czynszu składa jeden z nich. 	

OBJAŚNIENIA
1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
2. Wniosek należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. Zgodnie z art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą", organem właściwym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce położenia mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty do czynszu.
4. Zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy dopłaty do czynszu mogą zostać udzielone, jeżeli najemca jest osobą fizyczną posiadającą obywatelstwo polskie i zamieszkującą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo cudzoziemcem:
1) posiadającym prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i będącym:
- obywatelem innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej,
- obywatelem państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym,
- obywatelem Konfederacji Szwajcarskiej,
- członkiem rodziny w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2017 r. poz. 900, z późn. zm.) obywatela, o którym mowa w tiret pierwszym, drugim lub trzecim,
2) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2018 r. poz. 2094, z późn. zm.),
3) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
4) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie:
- zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
- dokumentu pobytowego, o którym mowa w art. 1 ust. 2 lit. a rozporządzenia Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiającego jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm. - Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 19, t. 6, str. 3, z późn. zm.), z adnotacją "ICT", wydanego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej, i gdy celem jego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest wykonywanie pracy w charakterze pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, przez okres nieprzekraczający 90 dni w okresie 180 dni.
Warunku wskazanego w pkt 4 nie stosuje się do cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający 9 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
5. Do wniosku należy dołączyć:
1) kopię umowy najmu mieszkania albo kopię umowy zobowiązującej do zawarcia umowy najmu (w przypadku, gdy umowa najmu nie została zawarta do dnia złożenia wniosku),
2) oświadczenie o liczbie osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego najemcy,
3) oświadczenie o wysokości dochodów gospodarstwa domowego najemcy,
4) oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy,
5) zobowiązanie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy - jeżeli dotyczy,
6) oświadczenie o wcześniejszym stosowaniu dopłat do czynszu wobec najemcy - w przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 3 ustawy,
7) oświadczenie o wcześniejszym stosowaniu dopłat do czynszu wobec osoby, która w przeszłości była najemcą innego mieszkania, w związku z najmem którego były stosowane dopłaty - w przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy,
8) oświadczenie o wcześniejszym stosowaniu dopłat do czynszu wobec zmarłego najemcy - w przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 1 ustawy.
6. W przypadku gdy najemcą są małżonkowie, wniosek o dopłaty do czynszu składa jeden z małżonków. Złożenie wniosku o dopłaty przez jednego z małżonków traktuje się na równi ze złożeniem przez niego oświadczenia o upoważnieniu go przez współmałżonka do złożenia wniosku o dopłaty. To samo dotyczy innych przypadków, w których jest więcej niż jeden najemca mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty.

...............................................................................................................
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB WCHODZĄCYCH W SKŁAD
GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY
Oświadczam, że w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego wchodzi/wchodzą1)
………………………… osoba/osób/osoby1), w tym: 	
Lp.	Imię i nazwisko	Numer PESEL2)	Status w gospodarstwie 
domowym3)	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
Jestem świadoma/świadomy1) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
..................................................................................
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1) Niepotrzebne skreślić. 
2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 
3) Należy wskazać jedną z opcji: najemca, dziecko poniżej 18. roku życia, inna osoba. 	

OBJAŚNIENIA
1. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
2. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. 2021 poz. 2158 z późn.zm) przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
4. Podając liczbę osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego najemcy, należy uwzględnić również najemcę składającego wniosek o dopłaty do czynszu.

................................................................................................
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY
1.	Oświadczam, że w roku kalendarzowym, o którym mowa w art. 5 ust. 2 ustawy z dnia
20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych
latach najmu mieszkania (Dz. U. 2021 poz. 2158 z późn.zm), tj. w roku ………………………………….: 
a)	wysokość dochodów osób wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa
domowego1) była następująca: 	
Lp.	Imię i nazwisko	Wysokość rocznego dochodu	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
RAZEM		
b)	łączna kwota alimentów świadczonych przez osoby wchodzące w skład prowadzonego przeze
mnie gospodarstwa domowego na rzecz osób spoza prowadzonego przeze mnie
gospodarstwa domowego była następująca: 	
Lp.	Imię i nazwisko	Łączna kwota alimentów	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
RAZEM		

2.	Oświadczam, że w roku kalendarzowym, o którym mowa w art. 5 ust. 2 ustawy z dnia
20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych
latach najmu mieszkania, zwanym dalej „analizowanym rokiem kalendarzowym”, tj. w roku
…………………………………., lub po tym roku: 
a)2)	
	nastąpiła utrata dochodu przez osobę wchodzącą w skład prowadzonego przeze mnie
gospodarstwa domowego.
	nie nastąpiła utrata dochodu przez osobę wchodzącą w skład prowadzonego przeze
mnie gospodarstwa domowego. 	
Lp.	Imię i nazwisko	Data utraty
dochodu
(RRRR-MM-DD)	Źródło
utraconego
dochodu	Łączna kwota dochodu
osiągniętego
w analizowanym roku
kalendarzowym przed
utratą tego dochodu	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
RAZEM	
b)2)
	nastąpiło uzyskanie dochodu przez osobę wchodzącą w skład prowadzonego przeze
mnie gospodarstwa domowego. 
	nie nastąpiło uzyskanie dochodu przez osobę wchodzącą w skład prowadzonego
przeze mnie gospodarstwa domowego. 

	
Lp.	Imię i nazwisko	Data uzyskania
dochodu
(RRRR-MM-DD)	Źródło
uzyskanego
dochodu	Kwota
miesięczna
uzyskanego
dochodu	Liczba miesięcy
uzyskiwania
dochodu
w analizowanym
roku
kalendarzowym	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

Jestem świadoma/świadomy3) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
..........................................................................................................
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1)	Należy podać wysokość dochodów przed odliczeniem kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób oraz przed dokonaniem korekty tej wysokości w  oparciu o zasady uwzględniania dochodów utraconych i
uzyskanych. 
2) Właściwe zaznaczyć, stawiając znak X. 
3) Niepotrzebne skreślić. 

OBJAŚNIENIA
1. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
2. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą", przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
4. Przez osobę wchodzącą w skład gospodarstwa domowego najemcy rozumie się najemcę oraz pozostałe osoby wchodzące w skład tego gospodarstwa.
5. Zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy dochód gospodarstwa domowego najemcy to suma dochodów osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego.
6. Zgodnie z art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2220, z późn. zm.) dochód oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 917, z późn. zm.),
- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1668, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1263, z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2018 r. poz. 967, z późn. zm.),
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,
- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r. poz. 1457, z późn. zm.) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce,
- kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych,
- świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690),
- świadczenie rodzicielskie,
- zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
- stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej.
7. Zgodnie z art. 5 ust. 6 ustawy w przypadku ustalania dochodu z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2157, z późn. zm.) przyjmuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie, w drodze obwieszczenia ministra właściwego do spraw rodziny, o którym mowa w art. 5 ust. 7a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
8. Zgodnie z art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1892, z późn. zm.).
9. Zgodnie z art. 5 ust. 2 ustawy przy obliczaniu średniego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego najemcy uwzględnia się dochód tego gospodarstwa osiągnięty w roku kalendarzowym:
1) poprzedzającym rok, po upływie którego najemca składa wniosek o dopłaty do czynszu - w przypadku
wniosków o dopłaty do czynszu składanych w okresie od 1 stycznia do 31 lipca danego roku;
2) po upływie którego najemca składa wniosek o dopłaty do czynszu - w przypadku wniosków o dopłaty
do czynszu składanych w okresie od 1 sierpnia do 31 grudnia danego roku.
10. W przypadku gdy w analizowanym roku kalendarzowym lub w okresie od 1 stycznia roku następującego po analizowanym roku kalendarzowym do dnia złożenia wniosku o dopłaty do czynszu osoba wchodząca w skład gospodarstwa domowego najemcy utraciła dochód uzyskiwany w analizowanym roku kalendarzowym, przy obliczaniu średniego miesięcznego dochodu tego gospodarstwa nie uwzględnia się dochodu utraconego przez tę osobę.
11. W rozumieniu art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych utrata dochodu oznacza utratę dochodu spowodowaną:
1) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
2) utratą zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
3) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
4) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
5) wykreśleniem z rejestru pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2017 r. poz. 2336, z późn zm.) lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.),
6) utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
7) utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
8) utratą świadczenia rodzicielskiego,
9) utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
10) utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce.
12. W przypadku gdy w analizowanym roku kalendarzowym osoba wchodząca w skład gospodarstwa domowego najemcy uzyskała dochód, uzyskany przez tę osobę w tym roku dochód dzieli się przez liczbę miesięcy, w których ten dochód był uzyskiwany, i uwzględnia przy obliczaniu średniego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego, o ile dochód ten jest uzyskiwany również w miesiącu złożenia wniosku o dopłaty do czynszu. W przypadku gdy osoba wchodząca w skład gospodarstwa domowego najemcy uzyskała dochód w roku kalendarzowym, po upływie którego najemca składa wniosek o dopłaty do czynszu, lub w roku kalendarzowym złożenia wniosku, średni miesięczny dochód tej osoby, uwzględniany przy obliczaniu średniego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego powiększa się o kwotę uzyskanego dochodu za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu, o ile dochód ten jest uzyskiwany również w miesiącu złożenia wniosku o dopłaty.
13. W rozumieniu art. 3 pkt 24 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych uzyskanie dochodu oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
1) zakończeniem urlopu wychowawczego,
2) uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
3) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
4) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
5) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,
6) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
7) uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,
8) uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
9) uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce.

…………………………………………………….…………………………...
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKU,
O KTÓRYM MOWA W ART. 4 UST. 1 PKT 3 USTAWY O POMOCY PAŃSTWA W PONOSZENIU WYDATKÓW MIESZKANIOWYCH W PIERWSZYCH LATACH NAJMU MIESZKANIA
Oświadczam, że: 
a)	żadna z osób wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego nie
jest właścicielem lub współwłaścicielem budynku mieszkalnego jednorodzinnego lub lokalu
mieszkalnego, 
b)	żadnej z osób wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego
nie przysługuje, w całości lub w części, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, którego
przedmiotem jest lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny, 
c)	żadna z osób wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego nie
jest właścicielem lub współwłaścicielem budynku, jeżeli jego udział w przypadku zniesienia
współwłasności obejmowałby co najmniej jeden lokal mieszkalny. 
Jestem świadoma/świadomy1) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..............................................................................................................
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1) Niepotrzebne skreślić.

OBJAŚNIENIA

1. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
2. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. 2021 poz. 2158 z późn.zm) przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
3. Przez osobę wchodzącą w skład gospodarstwa domowego najemcy rozumie się najemcę oraz pozostałe osoby wchodzące w skład tego gospodarstwa.

…………………………………………….......………………..
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
ZOBOWIĄZANIE, O KTÓRYM MOWA
W ART. 4 UST. 3 USTAWY O POMOCY PAŃSTWA W PONOSZENIU WYDATKÓW MIESZKANIOWYCH W PIERWSZYCH LATACH NAJMU MIESZKANIA

Zobowiązuję się do1): 
1)	rozwiązania umowy najmu i opróżnienia lokalu mieszkalnego, 
2)	zrzeczenia się spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu, którego przedmiotem jest lokal
mieszkalny lub dom jednorodzinny, na rzecz spółdzielni mieszkaniowej i opróżnienia tego
lokalu lub domu
– i poinformowania organu właściwego o dokonaniu czynności, o których mowa powyżej, najpóźniej
do końca trzeciego miesiąca uzyskiwania dopłat do czynszu na podstawie wniosku o dopłaty, do
którego załącznikiem jest niniejsze zobowiązanie.
.....................................................................................................2)
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
Zobowiązuję się do dopełnienia warunku, zgodnie z którym pozostałe osoby wchodzące w skład
prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego1): 
1)	rozwiążą umowę najmu i opróżnią lokal mieszkalny, 
2)	zrzekną się spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu, którego przedmiotem jest lokal
mieszkalny lub dom jednorodzinny, na rzecz spółdzielni mieszkaniowej i opróżnią ten lokal lub
dom
– oraz poinformowania organu właściwego o dokonaniu czynności, o których mowa powyżej,
najpóźniej do końca trzeciego miesiąca uzyskiwania dopłat do czynszu na podstawie wniosku
o dopłaty, do którego załącznikiem jest niniejsze zobowiązanie. 

..............................................................................................2)
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1) Niepotrzebne skreślić. 
2) Należy podpisać w przypadku, gdy przedmiot zobowiązania dotyczy sytuacji najemcy składającego wniosek
o dopłaty do czynszu.	

OBJAŚNIENIA
1. Należy złożyć w przypadku, gdy w dniu złożenia wniosku o dopłaty do czynszu najemca składający wniosek lub inna osoba wchodząca w skład jego gospodarstwa domowego jest najemcą lokalu mieszkalnego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2 lit. d lub e ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. 2021 poz. 2158 z późn.zm), zwanej dalej "ustawą", z wyjątkiem mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty, lub przysługuje jej spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, którego przedmiotem jest lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny.
2. Zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 2 lit. d i e ustawy dopłaty do czynszu mogą zostać udzielone, jeżeli żadna z osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego w okresie uzyskiwania dopłat nie jest:
1) najemcą lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy, z wyjątkiem mieszkania utworzonego przy wykorzystaniu finansowania zwrotnego, o którym mowa w ustawie z dnia 26 października 1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1020, z późn. zm.), w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty,
2) najemcą innego niż określony w pkt 1 lokalu mieszkalnego utworzonego przy wykorzystaniu finansowania zwrotnego lub kredytu udzielonego przez Bank Gospodarstwa Krajowego na podstawie wniosku o kredyt złożonego do dnia 30 września 2009 r., o których mowa w ustawie z dnia 26 października 1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego, z wyjątkiem mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty.
3. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
4. Zgodnie z art. 2 pkt 10 ustawy organem właściwym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce położenia mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty do czynszu.
5. Zobowiązanie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.

.............................................................................................................. 
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O WCZEŚNIEJSZYM STOSOWANIU DOPŁAT DO CZYNSZU WOBEC NAJEMCY
Oświadczam, że uzyskiwałam/uzyskiwałem1) dopłaty do czynszu na podstawie ustawy z dnia
20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach
najmu mieszkania (Dz. U. 2021 poz. 2158 z późn.zm) przez łączny okres ……………………….………… miesięcy. 
                        (podać liczbę miesięcy)
Jestem świadoma/świadomy1) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………………..……………..... 
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1) Niepotrzebne skreślić.

OBJAŚNIENIA

1. Należy złożyć w przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą".
2. Zgodnie z art. 9 ust. 3 ustawy najemcy, wobec którego stosowano dopłaty do czynszu przez okres krótszy niż 15 lat, w przypadkach:
1) wydania decyzji w sprawie pozbawienia prawa do dopłat, o której mowa w art. 16 ust. 9 pkt 1 ustawy,
2) rozwiązania lub wygaśnięcia umowy najmu mieszkania w okresie stosowania dopłat, w tym z powodu zamiany mieszkania na inne i zawarcia nowej umowy najmu,
3) krótszego niż 15 lat okresu stosowania dopłat z uwagi na warunek, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy, w tym w przypadku kolejnego najemcy mieszkania
- przysługuje prawo ponownego ubiegania się o dopłaty, z zastrzeżeniem, że łączny okres stosowania dopłat nie może przekroczyć 15 lat.
3. Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy dopłaty do czynszu mogą być stosowane w związku z najmem danego mieszkania w okresie nie dłuższym niż 20 lat, licząc od miesiąca, w którym została zakończona inwestycja mieszkaniowa.
4. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
5. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
6. Do łącznego okresu uzyskiwania dopłat do czynszu przez osobę ponownie ubiegającą się o dopłaty należy wliczyć dodatkowo okresy, w których wypłata dopłat była wstrzymana na podstawie art. 4 ust. 4, art. 15 ust. 8 lub art. 16 ust. 5 ustawy.
7. Zgodnie z przepisami ustawy okres, w jakim wypłata dopłat do czynszu była wstrzymana, wlicza się do okresu stosowania dopłat w przypadku, gdy wstrzymanie wypłaty dopłat nastąpiło w związku z:
1) niepoinformowaniem organu właściwego o dokonaniu czynności, o których mowa w art. 4 ust. 3 pkt 1 lub 2 ustawy, w ustawowo wskazanym terminie,
2) orzeczeniem zwrotu nienależnie pobranych kwot wraz z odsetkami ustawowymi w wyniku wznowienia postępowania,
3) bezskutecznym upływem terminu wyznaczonego przez organ właściwy na złożenie oświadczeń w ramach procedury weryfikacji spełniania przez gospodarstwo domowe warunku dochodowego.
8. Przy obliczaniu łącznego okresu uzyskiwania dopłat do czynszu na potrzeby niniejszego oświadczenia nie uwzględnia się okresu uzyskiwania dopłat przez inne niż najemca składający wniosek o dopłaty osoby wchodzące w skład gospodarstwa domowego.
9. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.

…………………………………………………………………………….... 
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O WCZEŚNIEJSZYM STOSOWANIU DOPŁAT DO CZYNSZU WOBEC OSOBY, KTÓRA W PRZESZŁOŚCI BYŁA NAJEMCĄ INNEGO MIESZKANIA, W ZWIĄZKU Z NAJMEM KTÓREGO BYŁY STOSOWANE DOPŁATY

Oświadczam, że na podstawie ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu
wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. 2021 poz. 2158 z późn.zm) były stosowane dopłaty do czynszu w związku z najmem innego mieszkania w przypadku następujących osób
wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego: 	
Lp.	Imię i nazwisko	Numer
PESEL1)	Adres mieszkania,
w związku z najmem
którego stosowano
dopłaty do czynszu	Okresy, w jakich
były stosowane
dopłaty do czynszu
(RRRR/MM-
RRRR/MM)	Łączna liczba
miesięcy
stosowania
dopłat do
czynszu	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
Jestem świadoma/świadomy2) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
 ……………………………………………………………………..…………
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 	
1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Niepotrzebne skreślić. 

OBJAŚNIENIA
1. Należy złożyć w przypadku, gdy w skład gospodarstwa domowego najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu wchodzą osoby, które w przeszłości były najemcami innego mieszkania, w związku z najmem którego były stosowane dopłaty na podstawie ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą". W oświadczeniu nie podaje się okresu wcześniejszego stosowania dopłat wobec najemcy, który składa wniosek o dopłaty.
2. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
3. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
4. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
5. Do okresów, w jakich były stosowane dopłaty do czynszu, należy zaliczyć dodatkowo okresy, w których wypłata dopłat była wstrzymana na podstawie art. 4 ust. 4, art. 15 ust. 8 lub art. 16 ust. 5 ustawy.
6. Zgodnie z przepisami ustawy okres, w jakim wypłata dopłat do czynszu była wstrzymana, wlicza się do okresu stosowania dopłat w przypadku, gdy wstrzymanie wypłaty dopłat nastąpiło w związku z:
1) niepoinformowaniem organu właściwego o dokonaniu czynności, o których mowa w art. 4 ust. 3 pkt 1 lub 2 ustawy, w ustawowo wskazanym terminie,
2) orzeczeniem zwrotu nienależnie pobranych kwot wraz z odsetkami ustawowymi w wyniku wznowienia postępowania,
3) bezskutecznym upływem terminu wyznaczonego przez organ właściwy na złożenie oświadczeń w ramach procedury weryfikacji spełniania przez gospodarstwo domowe warunku dochodowego.

………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O WCZEŚNIEJSZYM STOSOWANIU DOPŁAT DO CZYNSZU
WOBEC ZMARŁEGO NAJEMCY
Oświadczam, że wobec zmarłego najemcy mieszkania, w związku z najmem którego ubiegam się
o dopłaty do czynszu, tj. ……………………………………………………… numer PESEL1) ...............................................
(podać imię i nazwisko zmarłego najemcy) 
były stosowane dopłaty na podstawie ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa
w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. 2021 poz. 2158 z późn.zm)
przez okres …………………………… miesięcy. 
(podać liczbę miesięcy) 
Jestem świadoma/świadomy2) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
………………………………………………………………….....
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 
2) Niepotrzebne skreślić.

OBJAŚNIENIA
1. Należy złożyć w przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą".
2. Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy w przypadku wygaśnięcia stosunku najmu mieszkania z powodu śmierci najemcy o dopłaty do czynszu może ubiegać się osoba, która wchodziła w skład gospodarstwa domowego najemcy do chwili jego śmierci, będąca następnym najemcą tego mieszkania.
3. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
4. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
5. W oświadczeniu podaje się liczbę miesięcy stosowania dopłat wobec zmarłego najemcy w związku z najmem mieszkania, w przypadku którego o dopłaty ubiega się obecny najemca.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą: 43-300 
Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się 
w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań wynikających z  ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, 
w tym rozpatrzenia wniosku o przyznanie dopłaty do czynszu za najem mieszkania, na podstawie 
art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Odbiorcą danych będzie Bank Gospodarstwa Krajowego, z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 7, 00-955 Warszawa. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach.
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny 
z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest wymogiem prawnym, niezbędnym do realizacji wskazanych celów.  Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku.