.

DRUK A                                                                                        WNIOSEK        
             Bielsko-Biała, dnia			r.
						
 imię i nazwisko lub nazwa właściciela 1)			
								PREZYDENT  MIASTA
……………………………………………………….		        
 adres właściciela 1)	
Nr telefonu 					
											
              nr PESEL lub REGON 2) / data urodzenia 3)
Współwłaściciel (jeżeli występuje): 
					 adres 								
						               /			               	               		
    nr PESEL lub REGON 2) / data urodzenia 3)	                                                                                                           nr telefonu
Wnoszę o:
 rejestrację
 czasową rejestrację w celu: wykonania badania technicznego/przejazdu z miejsca odbioru/ wywozu za granicę4)
 wyrejestrowanie 

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie: 					     	             	
2. marka, typ, model: 							      	              	
3. rok produkcji: 	           rodzaj paliwa                          barwa nadwozia:                                                            
 4. numer VIN/podwozia/ramy																		
5. dotychczasowy numer rejestracyjny: 				               			
6. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5)	                       		
7. data nabycia dotychczas zarejestrowanego pojazdu    				               
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
 dowód własności (umowa kupna-sprzedaży/umowa darowizny/faktura zakupu/inne4))
 oświadczenie o zachowaniu dotychczasowego numeru rejestracyjnego
 dowód rejestracyjny				 tłumaczenie
 tablice rejestracyjne				 dokument potwierdzający zapłatę akcyzy
 świadectwo zgodności			 zaświadczenie o demontażu pojazdu
 upoważnienie				 karta pojazdu – zwrot do akt
 inne…………………………...…………………………………………………………………................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6).…….………

Wnoszę o wydanie tablic zmniejszonych – oświadczam, że pojazd posiada zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjnie przeznaczonego do umieszczenia tablicy rejestracyjnej 

Wnoszę o rejestrację pojazdu z zachowaniem dotychczasowego numeru rejestracyjnego.
(do wniosku należy dołączyć stosowne oświadczenie o zachowaniu dotychczasowego numeru rejestracyjnego)
        Wnoszę o wydanie pozwolenia czasowego

Wnoszę o przesłanie dowodu rejestracyjnego i decyzji na adres wskazany we wniosku zgodnie z ustawą Prawo o ruchu drogowym na mój koszt za pośrednictwem operatora pocztowego. 7) 
  
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych, a podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

........................................................
                                                                                                                                                                                         (podpis właściciela)                    
1)   W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu
  drogowym we wniosku podaje się  dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu
2)  Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
3)  Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
4)  Niepotrzebne skreślić  
5)  Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z państwa członkowskiego UE, rejestrowanego po raz 
 pierwszy na terytorium RP, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego UE jest dzień po dniu 31 grudnia 2019 r.  
6)  Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych
7)  Nie dotyczy pojazdu, o którym mowa w art. 74 ust. 2d ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym