Bielsko-Biała, dnia ...................................

/imię i nazwisko/

	
/adres zamieszkania/

/telefon, e-mail/
WYDZIAŁ NIERUCHOMOŚCI
URZĄD MIEJSKI
W BIELSKU-BIAŁEJ
PLAC RATUSZOWY 5

WNIOSEK
o wyrażenie zgody na wykreślenie hipoteki z księgi wieczystej,
powstałej z tytułu:

1.	kupna nieruchomości-lokalu*
2.	przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności*
3.	kosztów budowy urządzeń infrastruktury technicznej*

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na wykreślenie hipoteki z Księgi Wieczystej 
Nr ................................................. prowadzonej dla nieruchomości położonej w Bielsku-Białej 
przy ulicy 	

/podpis wnioskodawcy/

Załączniki: 
- w przypadku hipoteki powstałej z tytułu kupna nieruchomości-lokalu - oryginał zaświadczenia wydanego przez PKO (dotyczy sprzedaży z lat 60, 70),
    - w przypadku hipoteki powstałej z tytułu kosztów budowy urządzeń infrastruktury technicznej - dowody wpłaty należności.

* niepotrzebne skreślić

Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia wymienionego w pkt 2 zgodnie z załącznikiem (cz. II pkt 21) do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2015r. poz. 783) – wynosi 17,00 zł

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych 

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informujemy na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r., Nr 119, s. 1), zwane dalej w skrócie „ RODO”: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielsko-Biała, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, Plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób: 
o	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl,
o	pisemnie na adres siedziby Administratora,
o	telefonicznie: 33-4971721
3.	Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się w związku z realizacją zadania Miasta Bielsko-Biała, określonego przepisami prawa, którego dotyczy niniejsza karta usługi.
4.	Dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
6.	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do: 
o	dostępu do treści swoich danych osobowych,
o	sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
o	usunięcia swoich danych osobowych,
o	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
o	przenoszenia swoich danych osobowych,
o	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych,
o	do cofnięcia zgody,
o	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.