WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia
1. Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy 		5. Miejscowość i data	
				Bielsko-Biała, .......................................................................	
			6. Adresat wniosku	
2. Adres miejsca zamieszkania/ Adres siedziby wnioskodawcy			Prezydent Miasta Bielska – Białej
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
plac Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała	

					
3. PESEL lub NIP				
			7. Oznaczenie kancelaryjne 	
4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres e-mail
 (Dane nieobowiązkowe)			GK.6620.________ . ________	
					
Zwracam/y się z prośbą o wydanie zaświadczenia potwierdzającego fakt/stan prawny na dzień ………………………..
………………………………………………………………………………………………………..……….……………………..
Objaśnienia: Wnioskodawca powinien wskazać dzień lub okres na jaki ma być wydane zaświadczenie	
8. Podstawa prawna żądania zaświadczenia Proszę oznaczyć znakiem X podstawę prawną żądania i wskazać stosowny przepis lub wykazać interes prawny	
	•	Przepis prawa wymagający potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia.………………………………………………………………………………………………….……………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
•	Interes prawny potwierdzony przepisem prawa materialnego w urzędowym potwierdzeniu określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia…………...…………………………………………………..…………………..……..
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..…………….	
9. Zakres zaświadczenia:	
	Dane przedmiotowe	Dane podmiotowe Proszę wskazać dane osoby, której dotyczy wniosek: imię i nazwisko, imiona rodziców, adres, jeżeli znany: PESEL, nr księgi wieczystej:	
	Numer działki: …………………………………………….
Obręb ewidencyjny: ………………………………………
Jednostka ewidencyjna: Miasto Bielsko-Biała	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
10. Cel wydania zaświadczenia Proszę wskazać w jakim celu lub gdzie zaświadczenie będzie przedstawione (np. do notariusza, do banku, do urzędu skarbowego, cele socjalne – adres urzędu itp.)	
	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
11. Załączniki	
	•	Prezentata uiszczenia opłaty skarbowej    *
•	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
12. Sposób odbioru  Proszę oznaczyć znakiem X żądany sposób odbioru:	
	•	zaświadczenie odbiorę osobiście
•	zaświadczenie proszę przesłać pocztą na wyżej wymieniony adres	
13. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (dot. danych nieobowiązkowych)	
	Na podstawie art. 6 ust.1 lit. a) RODO, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Prezydenta m. Bielska-Białej moich danych osobowych w zakresie numer telefonu i adresu poczty elektronicznej w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Posiadam wiedzę, że podanie danych jest dobrowolne	.
Data, Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika:.........................................................................................................................	
14. Podpis wniosku – WNIOSKODAWCA	
	........................................................................................................
Imię, nazwisko oraz podpis	

*   Opłatę skarbową w kwocie 17,00 zł, za dokonanie czynności urzędowej celem wydania zaświadczenia, na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 o opłacie skarbowej, należy uiścić w kasie urzędu (parter) lub na konto: Urząd Miejski w Bielsku-Białej, Wydział Dochodów Budżetowych, Plac Ratuszowy 6 nr konta: 04 1020 2313 0000 3502 1094 7770. Zwolnienie z opłaty skarbowej przysługuje w przypadku zaświadczeń wydawanych w celach socjalnych.
W przypadku działania przez pełnomocnika konieczne jest dołączenie do sprawy pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia należnej opłaty skarbowej za pełnomocnictwo bądź wskazanie podstawy zwolnienia z tej opłaty.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań publicznych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne oraz art. 217-220 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) oraz art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.	Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody, przysługuje Państwu prawo do jej cofnięcia, w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
6.	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
7.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
8.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
10.	Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji wskazanych celów. Konsekwencja niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie prawidłowego procedowania i może wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.