WNIOSEK O CZASOWE WYCOFANIE POJAZDU Z RUCHU

Bielsko-Biała, dnia …............................. r.
..................................................................

..................................................................
   ( imię i nazwisko lub naszwa właściciela pojazdu)

..................................................                       PREZYDENT MIASTA
                                                                         BIELSKA-BIAŁEJ
..................................................................
(adres zamieszkania lub siedziby właściciela pojazdu)

..................................................................
  (numer PESEL lub REGON */ data urodzenia **)

Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres do dnia ....................................... r. pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................................

2. marka, typ, model ...........................................................................................................................

3. rok produkcji ...................................................

4. numer VIN, nadwozia, podwozia lub ramy .....................................................................................

5. numer rejestracyjny ...........................................

Do wniosku załączam:

1) dowód rejestracyjny; seria i numer ............................................................................

2) kartę pojazdu, jeżeli była wydana; seria i numer .......................................................

3) tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym .........................................................

..........................................
        (podpis właściciela pojazdu)