DRUK A 
WNIOSEK         
             Bielsko-Biała, dnia			r.
						
  imię i nazwisko lub nazwa właściciela 1)			
								PREZYDENT  MIASTA
							        	       BIELSKA-BIAŁEJ
 adres właściciela 1)	
Nr telefonu 					
											
              nr PESEL lub REGON 2) / data urodzenia 3)
Współwłaściciel (jeżeli występuje): 
					 adres 								
						               /			               	               		
    nr PESEL lub REGON 2) / data urodzenia 3)	       nr telefonu
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu 					               		
- wyrejestrowanie,  zawiadamiam o nabyciu/zbyciu4) następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie: 					     	             	
2. marka, typ, model: 							      	              	
3. rok produkcji: 	                                 barwa nadwozia:                                          	                                         
 4. numer VIN/podwozia/ramy																		

5. dotychczasowy numer rejestracyjny: 				               			
6. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5)	                       		
    data nabycia/zbycia4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu   			               
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) 													
2) 													
3) 													
4) 													
5) 													
6) 													
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6): 	             
Wnoszę o wydanie tablic zmniejszonych: Tak/Nie 4)
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym

Wnoszę o rejestrację pojazdu z zachowaniem dotychczasowego numeru rejestracyjnego.

Wnoszę o przesłanie dowodu rejestracyjnego i decyzji na adres wskazany we wniosku zgodnie 
z ustawą Prawo o ruchu drogowym na mój koszt za pośrednictwem operatora pocztowego. 7)
       Ponadto proszę o przesłanie ………….…………………………………………………………………..

........................................................
   (podpis właściciela)
________________________________
1)   W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu
  drogowym we wniosku podaje się  dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu
2)  Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
3)  Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
4)  Niepotrzebne skreślić  
5)  Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z państwa członkowskiego UE, rejestrowanego po raz 
 pierwszy na terytorium RP, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego UE jest dzień po dniu 31 grudnia 2019 r.  
6)  Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych
7)  Nie dotyczy pojazdu, o którym mowa w art. 74 ust. 2d ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym