DRUK B*                                         
WNIOSEK       
  Bielsko-Biała, dnia........./......./..........r.
.................................................................
           (imię i nazwisko lub nazwa właściciela )
.................................................................                   PREZYDENT  MIASTA
.................................................................                   BIELSKA-BIAŁEJ
                          (miejsce zamieszkania )
.................................................................
Dowód osobisty nr .........-.......................
											
 (nr Pesel lub regon **)                                                                                             
Proszę o wydanie wtórnika/wymianę/:***
a)*** 	dowodu rejestracyjnego
b)***   tablicy rejestracyjnej   -  szt. ...........                         c)***  nalepki kontrolnej 
-samochodowej (jednorzędowej, dwurzędowej)***                  d)***  karty pojazdu
-dodatkowej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia 
  bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną
÷motocyklowej ***
÷motorowerowej **
							
1. Pojazdu zarejestrowanego o nr rejestracyjnym:
2. Rodzaj pojazdu: .........................................................
3. marka, typ, model: ....................................................................  
   z  uwagi na to, że w dniu ...................zgubiłem/am/, zniszczyłem/am/, skradziono mi oryginał  
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................/ inne/   
Oświadczenie powyższe złożyłem/am/ pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk za składanie fałszywych zeznań- stosownie do art.75 § 2 KPA.
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku odnalezienia oryginału dowodu rejestracyjnego/tablicy rejestracyjnej/ zobowiązuję się zwrócić ww. do organu rejestracyjnego. 
Wnioskuję o wydanie pozwolenia czasowego na okres konieczny do wydania dowodu rejestracyjnego.***
Wnioskuję o wydanie pozwolenia czasowego oraz tymczasowych tablic rejestracyjnych na okres konieczny do wydania wtórnika tablicy rejestracyjnej.***
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) ................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................
.......................................................
                                                                                                                                                                 (podpis właściciela pojazdu)

	
Wnoszę o przesłanie dowodu rejestracyjnego i decyzji na adres wskazany we wniosku zgodnie 
z ustawą Prawo o ruchu drogowym na mój koszt za pośrednictwem operatora pocztowego.
      Ponadto proszę o przesłanie …………………………………………………………………………..

Wtórnik 
- /dowodu rejestracyjnego, nalepki kontrolnej karty pojazdu/*** seria ...........nr........................
-/tablicy rejestracyjnej*** o nr …...................................       rejestracyjnym otrzymałem/am/ 

                                                                                                                    ..............................................................
                                                                                                                                          (data i podpis właściciela pojazdu)
__________________________________
*Wypełnia właściciel pojazdu
**NR REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
*** Niepotrzebne skreślić