OŚWIADCZENIE
PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁATY ZA USŁUGI WODNE
Z TYTUŁU ZMNIEJSZENIA NATURALNEJ RETENCJI TERENOWEJ 1)

I.	Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie
1.	Nazwa/imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	REGON:
………………………………………………………………………………………………
3.	Adres siedziby/adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Numer telefonu:
………………………………………………………………………………………………
5.	Adres e-mail:
………………………………………………………………………………………………

II.	Określenie kwartału, za który składane jest oświadczenie  ………………………………

III.	Dane dotyczące pozwolenia wodnoprawnego2) 

1.	Oznaczenie organu właściwego do wydania pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………
2.	Znak decyzji:
………………………………………………………………………………………………
3.	Data udzielenia pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………
4.	Data obowiązywania pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………

1)	Zgodnie z art. 269 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. - Prawo wodne (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 2268 ze zmianami) opłatę za usługi wodne uiszcza się za zmniejszenie naturalnej retencji terenowej na skutek wykonywania na nieruchomości o powierzchni powyżej 3500 m2 robót lub obiektów budowlanych trwale związanych z gruntem, mających wpływ na zmniejszenie tej retencji przez wyłączenie więcej niż 70% powierzchni nieruchomości z powierzchni biologicznie czynnej na obszarach nieujętych w systemy kanalizacji otwartej lub zamkniętej.
2)	Wypełnić, jeżeli zagospodarowanie nieruchomości nastąpiło na podstawie pozwolenia wodnoprawnego wydanego po dniu 1 stycznia 2018 r.

IV.	Określenie nieruchomości, której zagospodarowanie doprowadziło do zmniejszenia naturalnej retencji terenowej
1.	Położenie nieruchomości (miejscowość, ulica i numer porządkowy):
………………………………………………………………………………………………
2.   Oznaczenie  nieruchomości:
1)	numer księgi wieczystej założonej dla nieruchomości: …………………………..
2) dane z ewidencji gruntów i budynków dotyczące wszystkich działek ewidencyjnych objętych księgą wieczystą (numer działki  ewidencyjnej, obręb ewidencyjny) 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

V.	Dane dotyczące zmniejszenia naturalnej retencji terenowej
1.	Łączna powierzchnia nieruchomości:
……………………………………………………………………………………………m2
2.	Wielkość utraconej powierzchni biologicznie czynnej (powierzchnia uszczelniona trwale związana z gruntem): 
……………………………………………………………………………………………m2
3.	Zakres retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych:3)
1)	bez urządzeń do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem                                                                                  □        
2)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych
o pojemności do 10% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem                                                                                  □
3)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych
o pojemności od 10% do 30% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem                                             □
4)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych
o pojemności powyżej 30% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem.                                                                     □

 …………………………..                                                       .......………………………………
         (data)                                                                               (podpis podmiotu obowiązanego
do ponoszenia opłaty za usługi wodne lub osoby upoważnionej do jego reprezentacji)

3)	zaznaczyć właściwy punkt.