Załącznik nr 1

Bielsko – Biała, dnia.....................................

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany, oświadczam, iż wnioskodawca nie zalega na dzień złożenia wniosku
z podatkami i opłatami lokalnymi oraz innymi świadczeniami publicznoprawnymi
i cywilnoprawnymi wobec Miasta Bielska – Białej i nie zalegał z nimi przez okres przekraczający trzy miesiące w okresie roku poprzedzającego dzień złożenia wniosku 
[na podstawie § 2 pkt. 6 Uchwały Nr XLI/1303/2005 Rady Miejskiej w Bielsku – Białej 
z dnia 15 marca 2005 r. w sprawie przyznania pierwszeństwa w nabywaniu lokali użytkowych ich najemcom oraz określenia kryteriów i zasad ich sprzedaży (Dz. Urz. Woj. Śl. Nr 46, poz. 1246 z późn. zm.).

Świadomy odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy w niniejszym oświadczeniu, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

………….…………………
/podpis/