OŚWIADCZENIE

o łącznej powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rodzinnego /dotyczy gruntów własnych i dzierżawionych/
/art.7 ust.5 pkt 2 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003r. o kształtowaniu ustroju rolnego 
Dz.U. 2012r. poz. 803 ze zm. /
oraz o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego przez okres
co najmniej 5 lat
/art. 7 ust.1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003r. o kształtowaniu ustroju rolnego
Dz..U. z 2012r. poz. 803 ze zm.  

	
/imię, imiona i nazwisko /

/adres/

/nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości, wydany przez ... /

/numer pesel/

Oświadczam, że łączna powierzchnia użytków rolnych w gospodarstwie rolnym prowadzonym przeze mnie na terenie 	
wynosi ......................... ha.
Ponadto oświadczam, że od roku .............................. do .........................../ nadal 
osobiście prowadzę/prowadziłem, gospodarstwo rolne położone na terenie 

Bielsko-Biała, dnia .................................		
	/podpis/ 

Zaświadczam, że oświadczenie Pana/ni 	
złożone w dniu ..................................................................................................
jest zgodne ze stanem faktycznym.

Bielsko-Biała, dnia .................................		
	/podpis i pieczęć/