.........................................................
imię i nazwisko
.........................................................

.........................................................
adres zamieszkania

.........................................................
telefon

Bielsko-Biała .....................................

Urząd Miejski  		                        
w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska	
pl. Ratuszowy 6	
 
WNIOSEK

Wnoszę o  zarejestrowanie sprzętu pływającego służącego do amatorskiego połowu ryb.

Dane techniczne: 

rodzaj sprzętu pływającego ...................................................................................................... 

typ sprzętu (lub z jakiego materiału wykonany)......................................................................... 

nr fabryczny	...............................................................................................................................

długość	............................................  mb , szerokość ...................................................mb 

przeznaczony dla ………………………  osób 

inne dane	...............................................................................................................................

z silnikiem *: doczepnym o mocy do 20 kW
wbudowanym o mocy ................... kW
bez silnika* (napęd wiosłowy)

Nadmieniam, że zostałem poinformowany o moich prawach wynikających z przepisów
art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679, tzn., że:
1)	administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska – Białej
z siedzibą w Bielsku-Białej, plac Ratuszowy 1
2)	z inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej mogę się  skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób:
a)	pod adresem poczty elektronicznej: j.wnuczek@um.bielsko.pl
b)	telefonicznie: 33 4971721
3)	moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu dokonania rejestracji sprzętu pływającego, służącego do amatorskiego połowu ryb
4)	dane osobowe udostępniłem dobrowolnie i nie będą udostępniane innym podmiotom,
5)	przekazane dane osobowe będą przetwarzane do czasu osiągnięcia celu, o którym mowa w pkt. 3 i zostaną usunięte po zakończeniu okresu archiwizacji dokumentów,
w których zostały zawarte

*właściwe podkreślić

verte
6)	w okresie, o którym mowa w pkt. 5 posiadam prawo do:
a)	dostępu do udostępnionych danych osobowych
b)	sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych
c)	przenoszenia danych
d)	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych
e)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 2
7)	zgodę na przetwarzanie danych osobowych mogę wycofać w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem
8)	przekazanie danych osobowych jest wymogiem prawnym do realizacji celu, o którym mowa w pkt.3
9)	przekazane dane osobowe nie będą podlegały decyzji zautomatyzowanego przetwarzania, w tym profilowania.

        ..................................................................
podpis wnioskodawcy

opłaty: 	
 za dokument rejestracyjny 17 zł  - ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej; załącznik do w/w ustawy (część II, pkt 21)                                                                          

____ . ____ . ________ r. 	_________________________________
data zarejestrowania					nr nadany w rejestrze

____ . ____ . ________ r.  	..................................................................
data odbioru dowodu rejestracyjnego 			podpis

____ . ____ . ________ r.     
data wykreślenia z rejestru	

OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA ŁODZI 

Zobowiązuję się do utrzymania łodzi o numerze rejestracyjnym
_________________ w stanie zapewniającym bezpieczeństwo 

na wodzie.

____ . ____ . ________ r.				....................................................................
data								podpis

INFORMACJA WYDZIAŁU OCHRONY ŚRODOWISKA URZĘDU MIEJSKIEGO W BIELSKU-BIAŁEJ O SPOSOBIE OZNAKOWANIA SPRZĘTU DO AMATORSKIEGO POŁOWU RYB

Sprzęt pływający służący do połowu ryb powinien być oznaczony 
w sposób trwały i widoczny, numerami rejestracyjnymi umieszczonymi na zewnętrznych płaszczyznach obu burt.
Litery i cyfry numeru rejestracyjnego powinny mieć nie mniej niż 10 cm wysokości i 1 cm grubości.