Bielsko-Biała, dnia ................................

….............................................................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora
………………………………………..…...............…..
adres i nr telefonu
……...……………………….....................................
imię i nazwisko pełnomocnika 
................................................................................
adres i nr telefonu

Urząd Miejski w Bielsku-Białej		
Wydział Ochrony Środowiska		
pl. Ratuszowy 6				
43-300 Bielsko-Biała			

W N I O S E K
O PRZYJĘCIE PROJEKTU ROBÓT GEOLOGICZNYCH

Zgodnie z art. 85 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku - Prawo geologiczne 
i górnicze wnioskuję o przyjęcie projektu robót geologicznych

…....................................................................................................................................
		          			(tytuł projektu robót geologicznych)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Informacja o prawach jakie przysługują wnioskodawcy do nieruchomości, w granicach której roboty  mają być wykonywane:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w załączeniu: 
1.	projekt robót geologicznych w 2 egzemplarzach, opracowany przez uprawnionego geologa
2.	w wypadku występowania przez pełnomocnika:
a.   oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa,
b.   dowód uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii dla osoby załatwiającej sprawę (w wysokości 17 zł) 

							..................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy