Bielsko-Biała, dnia ...................................
Imię i nazwisko .................................................................
Imiona rodziców ...............................................................
Adres zamieszkania .........................................................
Kod pocztowy, miejscowość .............................................
Numer PESEL .................................................................

Imię i nazwisko ................................................................
Imiona rodziców ...............................................................
Adres zamieszkania ........................................................
Kod pocztowy, miejscowość ............................................
Numer PESEL ................................................................

PREZYDENT MIASTA
Bielska-Białej

WNIOSEK

Stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości zwracam się z wnioskiem o nieodpłatne przekształcenie użytkowania wieczystego w prawo własności działki:

•	nr .......................................................
•	z obrębu .............................................
•	powierzchni ....................................m2
•	położonej przy ulicy ...............................................................

Dla nieruchomości prowadzona jest księga wieczysta Kw Nr ....................... przez Sąd Rejonowy Wydział VII Ksiąg Wieczystych w Bielsku-Białej.
Okres użytkowania wieczystego nieruchomości wynosi:
•	przez wnioskodawcę .........................................................  lat od ..............................
•	przez jego poprzedników prawnych ................................... lat od ...............................

Prawo użytkowania wieczystego powstało:
•	na mocy umowy notarialnej repertorium Nr ................................... z dnia ....................................
•	na mocy decyzji administracyjnej znak ......................................... z dnia .....................................
•	na mocy orzeczenia sądu ............................................................. z dnia .....................................

UWAGA:
1/ z wnioskiem winny wystąpić wszystkie osoby będące współużytkownikami wieczystymi, ujawnione w księdze wieczystej
2/ do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające prawo użytkowania wieczystego, a zwłaszcza:
     a/ dokumenty potwierdzające nabycie prawa użytkowania wieczystego od poprzednika prawnego
     b/ dokumenty potwierdzające uprawnienie do nieodpłatnego przekształcenia 

POUCZENIE: Nieodpłatne przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności następuje 
w oparciu o dyspozycje art.1 ust. 1a powołanej na wstępie ustawy – na rzecz użytkowników wieczystych lub ich następców prawnych:
1/ którym oddano nieruchomość w użytkowanie wieczyste w zamian za wywłaszczenie lub przejęcie nieruchomości gruntowej na rzecz Skarbu Państwa na podstawie innych tytułów, przed dniem 5 grudnia 1990r.
2/ które uzyskały użytkowanie wieczyste na podstawie art.7 dekretu z dnia 26 października 1945r. 
o własności i użytkowaniu gruntów na obszarze m.st. Warszawy (Dz.U.Nr 50,poz.279).

Opłata skarbowa za wydanie decyzji dot. nieodpłatnego przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości zgodnie z załącznikiem (cz. I pkt 53) do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2015r. poz. 783 z późn. zm.) – wynosi 10,00 zł
..........................................
 podpis wnioskodawcy

........................................
podpis wnioskodawcy

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych 

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informujemy na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r., Nr 119, s. 1), zwane dalej w skrócie „ RODO”: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielsko-Biała, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, Plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób: 
o	pod adresem poczty elektronicznej: j.wnuczek@um.bielsko.pl,
o	pisemnie na adres siedziby Administratora,
o	telefonicznie: 33-4971721.3.
3.	Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się w związku z realizacją zadania Miasta Bielsko-Biała, określonego przepisami prawa, którego dotyczy niniejsza karta usługi.
4.	Dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
6.	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do: 
o	dostępu do treści swoich danych osobowych,
o	sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
o	usunięcia swoich danych osobowych,
o	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
o	przenoszenia swoich danych osobowych,
o	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych,
o	do cofnięcia zgody,
o	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.