Bielsko-Biała, dnia ...................................

/imię i nazwisko/

	
/adres zamieszkania/

/telefon/
WYDZIAŁ NIERUCHOMOŚCI
URZĄD MIEJSKI
W BIELSKU-BIAŁEJ
PLAC RATUSZOWY 5

WNIOSEK
O UŻYCZENIE NIERUCHOMOŚCI 

-	gminnej*
-	powiatowej*
-	Skarbu Państwa*

Zwracam się z prośbą o użyczenie nieruchomości położonej w Bielsku-Białej przy ulicy 
	
posiadającej oznaczenie geodezyjne:
-	numer działki ewidencyjnej	
-	powierzchnia (m2) 	
-	obręb 	

Uzasadnienie wniosku: ...............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

/podpis wnioskodawcy/

Załączniki:
-	aktualna mapa ewidencyjna z zaznaczoną nieruchomością lub projekt podziału.

* niepotrzebne skreślić

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych 

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informujemy na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r., Nr 119, s. 1), zwane dalej w skrócie „ RODO”: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielsko-Biała, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, Plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób: 
o	pod adresem poczty elektronicznej: j.wnuczek@um.bielsko.pl,
o	pisemnie na adres siedziby Administratora,
o	telefonicznie: 33-4971721.3.
3.	Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się w związku z realizacją zadania Miasta Bielsko-Biała, określonego przepisami prawa, którego dotyczy niniejsza karta usługi.
4.	Dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
6.	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do: 
o	dostępu do treści swoich danych osobowych,
o	sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
o	usunięcia swoich danych osobowych,
o	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
o	przenoszenia swoich danych osobowych,
o	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych,
o	do cofnięcia zgody,
o	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.