Bielsko-Biała, ____ . ____ . ________r.

Urząd Miejski w Bielsku - Białej
Wydział Ochrony Środowiska 
pl. Ratuszowy 6

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie karty wędkarskiej. 

nazwisko ........................................................................................................................

imiona ............................................................................................................................

data i miejsce urodzenia	____ . ____ . ________ r.  

........................................................................................................................................
 
miejsce zamieszkania ....................................................................................................

........................................................................................................................................

telefon ...............................................................................

nr ewidencyjny PESEL	__ __ - __ __ - __ __ - __ __ - ___ ___ ___

Nadmieniam, że zostałem poinformowany o moich prawach wynikających z przepisów art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679, tzn., że:
1)	administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska – Białej
z siedzibą w Bielsku-Białej, plac Ratuszowy 1
2)	z inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej mogę się  skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób:
a)	pod adresem poczty elektronicznej: j.wnuczek@um.bielsko.pl,
b)	telefonicznie: 33 4971721
3)	moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu wydania karty wędkarskiej
4)	dane osobowe udostępniłem dobrowolnie i nie będą udostępniane innym podmiotom
5)	przekazane dane osobowe będą przetwarzane do czasu osiągnięcia celu, o którym mowa w pkt. 3 i zostaną usunięte po zakończeniu okresu archiwizacji dokumentów,
w których zostały zawarte

verte

6)	w okresie, o którym mowa w pkt.5 posiadam prawo do:
a)	dostępu do udostępnionych danych osobowych
b)	sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych
c)	przenoszenia danych
d)	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych
e)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 2
7)	zgodę na przetwarzanie danych osobowych mogę wycofać w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem
8)	przekazanie danych osobowych jest wymogiem prawnym do realizacji celu, o którym mowa w pkt.3
9)	przekazane dane osobowe nie będą podlegały decyzji zautomatyzowanego przetwarzania, w tym profilowania.

             ..................................................................
podpis wnioskodawcy

załączniki: 
•	protokół z egzaminu na kartę wędkarską lub zaświadczenie o zdanym egzaminie
•	1 zdjęcie (legitymacyjne; na odwrocie zdjęcia: imię, nazwisko, adres zamieszkania, podpis) 

opłata za kartę wędkarską: 10,00 zł 
§ 5 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001r. w sprawie połowu ryb oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie.

Kartę wędkarską nr SL-BBA- _________ wystawiono dnia  ____ . ____ . _______ r. 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kartę wędkarską odebrałam/odebrałem dnia ____ . ____ . ________ r.  

 							..................................................... 
									podpis