.............................................
imię i nazwisko
.........................................................

.........................................................
adres zamieszkania

.........................................................
telefon	
Bielsko-Biała .....................................

Urząd Miejski 		                        
Wydział Ochrony Środowiska	
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała	

WNIOSEK

Zwracam się o udzielenie zezwolenia na hodowanie/utrzymanie* charta/chartów* (rasowy/mieszaniec*) zgodnie z ustawą z dnia 13 października 1995 r. Prawo łowieckie 
(t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1295) oraz Rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 
5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców (Dz.U. nr 135, poz. 909).
Dane dotyczące psa/psów *:
rasa	(mieszańce ras)		.....................................................................................................
ilość zwierząt (pies/suka)		.....................................................................................................
oznakowanie poszczególnych osobników (tatuaż, czip)........................................................................
................................................................................................................................................................
pochodzenie psa/ psów (nr rejestracyjny w Związku Kynologicznym, metryka, rodowód) 
................................................................................................................................................................
adres miejsca przebywania psa     ..................................................................................................... ................................................................................................................................................................
Informacja na temat miejsca i warunków utrzymywania psa (mieszkanie w bloku, dom wolnostojący, rodzaj ogrodzenia)      .....................................................................................................
 ..............................................................................................................................................................                  
..............................................................................................................................................................                  
..............................................................................................................................................................                  

								.......................................................................
										podpis

Załączniki*:

1.	Oświadczenie o niekaralności za kłusownictwo.
2.	Oświadczenie o znajomości przepisów prawa łowieckiego części dotyczącej zakazu  polowań z chartami.
3.	Kopia rodowodu lub metryki.
4.	Numer rejestracyjny psa.
5.	Dokument potwierdzający zaszczepienie psa przeciwko wściekliźnie.
6.	Dowód wpłaty opłaty skarbowej.
      * niepotrzebne skreślić

opłata skarbowa za wydanie decyzji – 82,00 zł, zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej 
i załącznikiem do w/w ustawy - cz.III pkt 44 ppkt 2 (( t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 1827)
.....................................                                                                                                                                 Miejscowość, data

...........................................................
                imię i nazwisko
............................................................
                 data urodzenia
............................................................
              miejsce urodzenia  
............................................................ 
	    nr PESEL

Oświadczenie

Oświadczam, że znane mi są przepisy art. 53 ustawy z dnia 13 października 1995 roku Prawo łowieckie (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1295) dotyczące zakazu polowań z chartami lub ich mieszańcami oraz odpowiedzialności karnej w razie złamania tego zakazu:
-	kto poluje z chartami lub ich mieszańcami podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 2),
-	kto nie będąc uprawniony do polowania wchodzi w posiadanie zwierzyny podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 6).
Jestem świadom/a, że pies pozostawiony bez opieki potraktowany będzie jako pies kłusujący i zostanie odstrzelony, a odpowiedzialność karną poniesie właściciel.

Oświadczam, że nie byłam/łem karany za kłusownictwo oraz, że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe w związku z posiadaniem chartów rasowych lub ich mieszańców.

Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na hodowanie lub utrzymywanie chartów rasowych lub ich mieszańców zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 
13 października 1995 r. Prawo łowieckie (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1295) oraz rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców (Dz.U. nr 135, poz. 909).

...................................................................
      	               (podpis właściciela psa)

Oświadczenie

Oświadczam, że pies/psy będą przetrzymywane/hodowane zgodnie z § 1, §2, §3 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców (Dz.U. nr 135, poz. 909).
Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na hodowanie lub utrzymywanie chartów lub ich mieszańców, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 13 października 1995 r. Prawo łowieckie (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1295).

...................................................................
                               (podpis właściciela psa)