.............................................
imię i nazwisko
.........................................................

.........................................................
adres zamieszkania

.........................................................
telefon	
Bielsko-Biała ....................................

Urząd Miejski 		                        
Wydział Ochrony Środowiska i Energii	
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała	

WNIOSEK

Zwracam się o udzielenie zezwolenia na hodowanie/utrzymanie* charta/chartów* (rasowy/mieszaniec*) zgodnie z ustawą z dnia 13 października 1995 r. Prawo łowieckie (t.j. Dz.U. 
z 2020 r. poz. 67 ze zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 
2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców (Dz.U. nr 135, poz. 909).
Dane dotyczące psa/psów *:
rasa	(mieszańce ras)	          .....................................................................................................
ilość zwierząt (pies/suka)	          .....................................................................................................
oznakowanie poszczególnych osobników (tatuaż, czip)..........................................................................
..................................................................................................................................................................
pochodzenie psa/ psów (nr rejestracyjny w Związku Kynologicznym, metryka, rodowód) 
...................................................................................................................................................................
adres miejsca przebywania psa     ..................................................................................................... ................................................................................................................................................................
Informacja na temat miejsca i warunków utrzymywania psa (mieszkanie w bloku, dom wolnostojący, rodzaj ogrodzenia)      ...............................................................................................................................
 ..................................................................................................................................................................                  
...................................................................................................................................................................               
.............................................................................................................................................................. ....                 

											……………..…………………….
 										          (podpis)
Załączniki*:

1.	Oświadczenie 
2.	Oświadczenie RODO
3.	Kopia rodowodu lub metryki.
4.	Numer rejestracyjny psa.
5.	Dokument potwierdzający zaszczepienie psa przeciwko wściekliźnie.
6.	Dowód wpłaty opłaty skarbowej.

      * niepotrzebne skreślić

opłata skarbowa za wydanie decyzji – 82,00 zł, zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej 
i załącznikiem do w/w ustawy - cz.III pkt 44 ppkt 2 (( t.j. Dz.U. z 2019 r.. poz. 1000 ze zm.)

Opłaty skarbowe należy wnieść w kasie lub na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego 
w Bielsku-Białej – przed złożeniem wniosku.
Konto Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej : 86 1240 6960 2735 0555 5555 5555

                                                                                                                            Bielsko-Biała ....................................
...........................................................
                imię i nazwisko
............................................................
                 data urodzenia
............................................................
              miejsce urodzenia  
............................................................ 
	    nr PESEL

Oświadczenie 

1. Oświadczam, że znane mi są przepisy art. 53 ustawy z dnia 13 października 1995 roku Prawo łowieckie (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 67 ze zm.) dotyczące zakazu polowań 
z chartami lub ich mieszańcami oraz odpowiedzialności karnej w razie złamania tego zakazu:
-	kto poluje z chartami lub ich mieszańcami podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 2),
  -	kto nie będąc uprawniony do polowania wchodzi w posiadanie zwierzyny podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 6).
Jestem świadom/a, że pies pozostawiony bez opieki potraktowany będzie jako pies kłusujący i zostanie odstrzelony, a odpowiedzialność karną poniesie właściciel.

2. Oświadczam, że nie byłam/łem karany za kłusownictwo oraz, że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe w związku z posiadaniem chartów rasowych lub ich mieszańców.

3. Oświadczam, że pies/psy będą przetrzymywane/hodowane zgodnie z §1, §2, §3 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców

Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na hodowanie lub utrzymywanie chartów rasowych lub ich mieszańców zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 
13 października 1995 r. Prawo łowieckie oraz rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców.

……………..…………………….
 			  							                         (podpis)

OŚWIADCZENIE „RODO”

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o moich prawach wynikających z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE -- zwanego dalej „RODO”. 
Potwierdzam otrzymanie następujących informacji:

1)	Administratorem jest  Prezydent Miasta Bielska - Białej z siedzibą w Bielsku-Białej, plac Ratuszowy 1;
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować 
w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób:
a)	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl,
b)	listownie na adres siedziby Administratora,
c)	telefonicznie: 33 4971721;
3)	dane osobowe Wnioskodawcy przetwarzane będą wyłącznie w celu realizacji nin. wniosku oraz w celu wynikającym z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora, 
a podstawą przetwarzania jest art. 6 ust.1 lit. b), c)  i f) RODO 
4)	dane osobowe Wnioskodawcy będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt. 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach 
o archiwizacji
5)	w okresie, o którym mowa w pkt. 4, Wnioskodawca ma prawo żądania od Administratora:
a)	dostępu do swoich danych osobowych (art.15 ust. 1 RODO) z zastrzeżeniem art.5 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych
b)	sprostowania swoich danych osobowych (art.16 RODO)
c)	usunięcia swoich danych osobowych (art.17 ust.1 RODO)
d)	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych (art.18 ust.1 RODO);
6)	w przypadku uznania, iż przetwarzane przez Administratora danych osobowych narusza przepisy RODO, Wnioskodawca ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 2;
7)	zgodę na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawca może wycofać 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (art.7 ust.3 RODO),
8)	przekazanie danych przez Wnioskodawcę jest dobrowolne, ale niezbędne w celu realizacji nin. wniosku;
9)	dane osobowe Wnioskodawcy nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji o przetwarzaniu, w tym profilowania (art.22 ust. 1 RODO).   

……………..…………………….
 										          (podpis)