WNIOSEK O OTRZYMYWANIE POWIADOMIEŃ sms LUB e-MAIL*	
Miejsce składania wniosku	Urząd Miejski w BIELSKU-BIAŁEJ
Pl. RATUSZOWY 6
43-300 BIELSKO-BIAŁA	
1.	Dane WNIOSKODAWCY (mieszkańca lub przedsiębiorcy z terenu  Bielska-Białej)	
Imię i Nazwisko 
	Nazwa firmy
	
Nr PESEL
(dot. os. fizycznych)***	Nr REGON/NIP 
(dot. firm)****	
Adres zamieszkania mieszkańca/siedziby firmy
(miejscowość, ulica, nr domu/lokalu)	
Numer telefonu komórkowego
 (dla powiadomień SMS – max dwa nr telefonów operatorów krajowych)	
Adres poczty elektronicznej 
(dla powiadomień e-mail)	
2.	RODZAJE POWIADOMIEŃ	
a)	powiadomienia urzędowe (w szczególności dotyczące podatków, dzierżawy, odpadów komunalnych, zezwoleń, itp.) (**)
b)	powiadomienia o wydarzeniach z życia miasta (w szczególności o wydarzeniach sportowych, kulturalnych, itp.) (**)	
3.	OŚWIADCZENIE (dotyczy osób fizycznych)	
Składając niniejszy wniosek, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych)  z dnia 27 kwietnia 2016 ja, niżej  podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Prezydenta Miasta Bielska-Białej moich danych osobowych w zakresie podanym w niniejszym wniosku, celem otrzymywania powiadomień wskazanych w pkt 2.	
4.	OBOWIĄZEK INFORMACYJNY ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH WYNIKAJĄCY Z art. 13 ust. 1 - 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych	
Niniejszym potwierdzam otrzymanie informacji, że:
a)	administratorem danych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej z siedzibą: Urząd Miejski w Bielsku‑Białej, 43-300 Bielsko-Biała pl. Ratuszowy 1,
b)	inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej jest  Pan Jan Wnuczek, dane kontaktowe: nr telefonu – 334971721, adres poczty elektronicznej: j.wnuczek@um.bielsko.pl lub pisemne na adres siedziby Urzędu wskazany pod lit. a,
c)	dane osobowe są przetwarzane na podstawie mojej zgody w celu powiadamiania mnie o informacjach zawartych w rejestrach baz danych prowadzonych przez gminę Bielsko-Biała,
d)	przysługuje mi prawo do dostępu do moich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu,
e)	przysługuje mi prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,
f)	przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych,
g)	podanie danych osobowych jest dobrowolne i jest niezbędne do otrzymywania powiadomień zgodnie z niniejszym wnioskiem,
h)	dane osobowe przetwarzane będą do czasu zgłoszenia sprzeciwu względem ich przetwarzania,
i)	dane osobowe są również przetwarzane przez firmę serwisującą system: REKORD SI Spółką z o.o., z siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, ul. Jana Kasprowicza 5 oraz wybranego wykonawcę świadczącego usługę bramki SMS na podstawie Umów o powierzeniu przetwarzania danych osobowych.	

 (*) Niniejszy wniosek może zostać złożony jedynie przez osobę, która w chwili składania wniosku ukończyła 16 rok życia. W przypadku osób, które nie ukończyły 16 roku życia zgodę na przetwarzanie danych wyraża rodzic bądź opiekun prawny
 (**) niepotrzebne skreślić
(*** ) pole wymagane dla powiadomień urzędowych dla osób fizycznych
(****)pole wymagane dla powiadomień urzędowych dla przedsiębiorców

…………………………...........……………….
      (data i czytelny podpis wnioskodawcy)