…………………………………..............		Bielsko-Biała, dnia ........................
imię i nazwisko / nazwa inwestora

……………………………………………..
adres i nr telefonu

……………………………….....................
imię i nazwisko pełnomocnika 

.....................................................................
adres i nr telefonu

Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska 
i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK

O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Stosownie do § ..... ust. ..... pkt ..... rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 
10 września 2019 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko zwracam się o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, dotyczącej przedsięwzięcia polegającego na (temat zadania):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................ położonego w Bielsku-Białej przy ulicy/ach: 
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
na działce/kach o numerze:
........................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................ w gminie katastralnej/obrębie ewidencyjnym:
........................................................................................................................................ 
będącej własnością  (nazwa lub nazwisko/a oraz adres/y właściciela/li): ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Informacja do jakich decyzji/pozwoleń niezbędne jest uzyskanie decyzji 
o środowiskowych uwarunkowaniach
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

.............................................................
czytelny podpis wnioskodawcy

KLAUZULA INFORMACYJNA 
DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, 
z siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania dotyczącego wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz na podstawie przepisów ustawy 
z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko.
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany 
w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu 
o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się 
w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji wskazanych celów. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku oraz pozostawienie go bez rozpoznania.

.............................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Załączniki do wniosku:

1.	W wypadku przedsięwzięcia mogącego zawsze znacząco oddziaływać na środowisko – raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko - 
w pięciu egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych, w części:
a)	tekstowej tych dokumentów – w formacie PDF z możliwością przeszukiwania tekstu oraz w formacie RTF, DOCX, DOC albo ODT,
b)	tabelarycznej tych dokumentów – w formacie PDF z możliwością przeszukiwania tekstu oraz w formacie XML, XLSX, XLS albo ODS,
c)	graficznej i kartograficznej tych dokumentów – w formacie PDF.
Dokument zawierający wyniki inwentaryzacji przyrodniczej (stanowiący załącznik do raportu) zapisuje się w części jak wyżej, z tym że w części kartograficznej tego dokumentu zapisuje się także w formatach wektorowych SHP lub GPKG wykorzystywanych w systemach informacji przestrzennej.
W wypadku, gdy wnioskodawca występuje o ustalenie zakresu raportu – kartę informacyjną przedsięwzięcia w pięciu egzemplarzach wraz z jego zapisem 
w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych, w wersji PDF.
2.	W wypadku przedsięwzięcia mogącego potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko – kartę informacyjną przedsięwzięcia - w czterech egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych, w wersji PDF.
3.	Poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej, w postaci papierowej lub elektronicznej, obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz przewidywany obszar, o którym mowa w art. 74 ust. 3a ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko. Przez obszar ten rozumie się:
a)	przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obszar znajdujący się w odległości 100 m od granic tego terenu,
b)	działki, na których w wyniku realizacji, eksploatacji lub użytkowania przedsięwzięcia zostałyby przekroczone standardy jakości środowiska, lub
c)	działki znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia, które może wprowadzić ograniczenia 
w zagospodarowaniu nieruchomości, zgodnie z jej aktualnym przeznaczeniem.

4.	Cztery egzemplarze mapy ewidencyjnej w postaci papierowej oraz elektronicznej, w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, o którym mowa w art. 74 ust. 3a w/w ustawy, wraz z wyznaczoną odległością, o której mowa w ust. 3a pkt 1; 
w przypadku przedsięwzięć innych niż wymienione w pkt 5 mapę sporządza się na podkładzie wykonanym na podstawie kopii mapy ewidencyjnej, o której mowa w pkt 3.
5.	W przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4-5 w/w ustawy, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, inwestycji w zakresie terminalu oraz strategicznej inwestycji w sektorze naftowym, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3 - mapę przedstawiającą dane sytuacyjne i wysokościowe, sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującą obszar, o którym mowa w art. 74 ust. 3a w/w ustawy.
6.	Wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, w postaci papierowej lub elektronicznej, wydane przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, określony zgodnie 
z art. 74 ust. 3a w/w ustawy, z zastrzeżeniem, że jeżeli liczba stron postępowania w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 10, nie wymaga się dołączenia dokumentu, 
o którym mowa w tym punkcie. W razie wątpliwości organ może wezwać inwestora do dołączenia tego dokumentu, w zakresie niezbędnym do wykazania, że liczba stron postępowania przekracza 10.
7.	W wypadku przedsięwzięć wymagających decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej, wydanej na podstawie ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. 
o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych – wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji.
8.	Analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 
10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne. Dotyczy przedsiębiorstw energetycznych zajmujących się wytwarzaniem energii elektrycznej lub ciepła, przesyłaniem i dystrybucją ciepła oraz innych przedsiębiorców, planujących budowę, przebudowę lub znaczną modernizację po dniu 5 czerwca 2014 r. jednostki wytwórczej o mocy nominalnej cieplnej powyżej 20 MW, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej.

Ustawa z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko.
Opłata skarbowa:

•	205 zł – decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach 
•	17 zł – dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa 

Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Płatne w dniu składania wniosku, w kasie Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej przy 
pl. Ratuszowym 6 lub na rachunek:

Urząd Miejski w Bielsku-Białej
pl. Ratuszowy 6
Wydział Dochodów Budżetowych 
BANK PEKAO S.A.

nr 86 1240 6960 2735 0555 5555 5555

Załącznikiem do raportu powinno być oświadczenie autora, a w przypadku gdy wykonawcą raportu jest zespół autorów - kierującego tym zespołem, 
o spełnieniu wymagań, o których mowa w art. 74a ust. 2 ustawy z dnia 
3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, tj: autorem raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, 
a w przypadku zespołu autorów - kierującym tym zespołem powinna być osoba, która:
1)	ukończyła, w rozumieniu przepisów o szkolnictwie wyższym, co najmniej studia pierwszego stopnia lub studia drugiego stopnia, lub jednolite studia magisterskie na kierunkach związanych z kształceniem w obszarze:
a)	nauk ścisłych z dziedzin nauk chemicznych,
b)	nauk przyrodniczych z dziedzin nauk biologicznych oraz nauk o Ziemi,
c)	nauk technicznych z dziedzin nauk technicznych z dyscyplin: biotechnologia, górnictwo i geologia inżynierska, inżynieria środowiska,
d)	nauk rolniczych, leśnych i weterynaryjnych z dziedzin nauk rolniczych, nauk leśnych lub
2)	ukończyła, w rozumieniu przepisów o szkolnictwie wyższym i nauce, studia pierwszego stopnia lub drugiego stopnia lub jednolite studia magisterskie, 
i posiada co najmniej 3-letnie doświadczenie w pracach w zespołach autorów przygotowujących raporty o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko lub prognozy oddziaływania na środowisko lub była co najmniej pięciokrotnie członkiem zespołów autorów przygotowujących raporty o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko lub prognozy oddziaływania na środowisko.

Wskazane oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko powinien zawierać datę sporządzenia, imię, nazwisko i podpis autora, a w przypadku gdy wykonawcą raportu jest zespół autorów – imię, nazwisko i podpis kierującego tym zespołem oraz imiona, nazwiska i podpisy członków zespołu autorów.

WYTYCZNE DO SPORZĄDZENIA KARTY INFORMACYJNEJ PRZEDSIĘWZIĘCIA

zgodnie z art. 62a ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko 

Karta informacyjna przedsięwzięcia powinna zawierać podstawowe informacje 
o planowanym przedsięwzięciu, umożliwiające analizę kryteriów, o których mowa 
w art. 63 ust. 1 w/w ustawy, lub określenie zakresu raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, zgodnie z art. 69, w szczególności dane o: 
1) rodzaju (rodzaj przedsięwzięcia, rodzaj działalności związanej 
z przedsięwzięciem), cechach, skali (np. parametry produkcji, długość dla inwestycji liniowych itp.) i usytuowaniu przedsięwzięcia (w tym lokalizacja, opis terenów przyległych wraz z odniesieniem do najbliższej zabudowy mieszkaniowej)
2) obsłudze komunikacyjnej: 
•	lokalizacja wjazdu i wyjazdu
•	ilość miejsc parkingowo-postojowych 
•	ilość samochodów osobowych (szt./dobę)
•	ilość samochodów ciężarowych i innych pojazdów (szt./dobę)
3) powierzchni zajmowanej nieruchomości (z wyodrębnieniem powierzchni terenu oraz istniejących i planowanych obiektów budowlanych)
a)	powierzchnia całej nieruchomości, na której planowane jest przedsięwzięcie
b)	powierzchnia nieruchomości przeznaczona bezpośrednio pod planowane przedsięwzięcie (powierzchnia zabudowy)
c)	powierzchnia użytkowa planowanego obiektu
4) dotychczasowym sposobie wykorzystywania w/w terenu i obiektów budowlanych
5) pokryciu szatą roślinną (istniejącą i planowaną) oraz określenie ewentualnych kolizji:
-	szata roślinna znajdująca się na terenie planowanej inwestycji
-	określenie ewentualnych kolizji planowanej inwestycji z istniejącą zielenią
6)	 rodzaju technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności – ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia)
7)	 ewentualnych wariantach przedsięwzięcia 
8)	różnorodności biologicznej, wykorzystywania zasobów naturalnych, w tym gleby, wody i powierzchni ziemi
9)	przewidywanych ilości wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii, w tym szacunkowe zapotrzebowanie na energię:
•	elektryczną (kW/MW)
•	cieplną (kW/MW)
•	gazową (m3/h)
10)	rozwiązaniach chroniących środowisko przyrodnicze
11)	rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko przyrodnicze, w tym związane z :
a)	emisją do powietrza ze szczególnym uwzględnieniem emisji substancji pyłowych, 
w związku z przekroczeniem w tej mierze standardów jakości powietrza na terenie miasta Bielska-Białej 
b)	emisją hałasu 
c)	odprowadzaniem ścieków socjalno-bytowych
d)	odprowadzaniem ścieków przemysłowych
e)	odprowadzaniem wód opadowych i roztopowych
f)	ochroną powierzchni ziemi (grunty i wody podziemne z odniesieniem się do zagrożeń mas ziemnych) 
12)	możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko
13)	obszarach podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody oraz korytarzach ekologicznych, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia
14)	przedsięwzięciach realizowanych i zrealizowanych, znajdujących się na terenie, na którym planuje się realizację przedsięwzięcia, oraz w obszarze oddziaływania przedsięwzięcia lub których oddziaływania mieszczą się 
w obszarze oddziaływania planowanego przedsięwzięcia – w zakresie, w jakim ich oddziaływania mogą prowadzić do skumulowania oddziaływań 
z planowanym przedsięwzięciem
15)	ocenionego w oparciu o wiedzę naukową ryzyku wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej, przy uwzględnieniu używanych substancji i stosowanych technologii, w tym ryzyku związanego ze zmianą klimatu
16)	przewidywanych ilościach i rodzajach wytwarzanych odpadów oraz ich wpływie na środowisko
17)	pracach rozbiórkowych dotyczących przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko
-	z uwzględnieniem dostępnych wyników innych ocen wpływu na środowisko, przeprowadzonych na podstawie odrębnych przepisów
18)	zagrożeniu dla zdrowia ludzi, w tym wynikającego z emisji
19)	usytuowanie przedsięwzięcia z uwzględnieniem wód i obowiązujących dla nich celach środowiskowych.

Kartę informacyjną przedsięwzięcia podpisuje autor, a w przypadku gdy jej wykonawcą jest zespół autorów - kierujący tym zespołem, wraz z podaniem imienia 
i nazwiska oraz daty sporządzenia karty informacyjnej przedsięwzięcia.