WNIOSEK
o koordynację usytuowania
projektowanych sieci uzbrojenia terenu
1. Imię i nazwisko/Nazwa (Inwestor/ Projektant/Pełnomocnik)		5. Miejscowość i data	
				Bielsko-Biała, .......................................................................	
			6. Adresat wniosku	
2. Adres miejsca zamieszkania/ Adres siedziby wnioskodawcy			Prezydent Miasta Bielska – Białej
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
plac Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała	

					
3. PESEL lub NIP				
			7. Oznaczenie kancelaryjne (nadane przez adresata wniosku)	
4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres e-mail – dane podawane są dobrowolnie			GK.6630.________ . ________	
					
Zgodnie z art. 28b ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne wnoszę o koordynację usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu, opisanych poniżej.	
8. Przedmiot wniosku	
	Rodzaj projektowanej sieci (elektroenergetyczna, gazowa, wodociągowa, kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej, telekomunikacyjna, ciepłownicza, inna.):
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..	Przyłącze (na podstawie art. 28b ust. 7 ww. ustawy):

………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….	
9. Dane identyfikujące nieruchomości, których dotyczy wniosek	
	Miasto Bielsko-Biała, Obręb ewidencyjny: ……………………………………….…………………………...	Działki ewidencyjne: ....................................................................................	
	Lokalizacja inwestycji (nazwa ulicy, nr porządkowy budynku, itp.)
..............................................................................................	…………………………………………………………….
....................................................................................	
10. Załączniki	
	•	2 egz. dokumentów (jeżeli nie są w postaci elektronicznej) zawierających propozycję usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu, przedstawione na planie sytuacyjnym sporządzonym na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub kopii aktualnej mapy do celów projektowych poświadczonej za zgodność z oryginałem przez projektanta (art. 28b ust.3 i 4 ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne),

•	Pełnomocnictwo w oryginale lub jego urzędowo potwierdzony odpis, w przypadku działania przez pełnomocnika (art. 33 § 3 Kpa) wraz z dowodem uiszczenia należnej opłaty skarbowej za pełnomocnictwo (17 zł) bądź wskazanie podstawy zwolnienia z tej opłaty (ustawa o opłacie skarbowej).

•	Prezentata uiszczenia opłaty za koordynację.
Pracownik prowadzący sprawę naliczy należność i przekazuje wnioskodawcy Dokument Obliczenia Opłaty. Sumę należnych opłat wykazanych na DOO, należy uiścić w kasie urzędu lub na konto banku PKO BP nr 02 1020 2313 0000 3502 1094 7903.
Zgodnie z art. 40b ust. 1 pkt. 6 oraz art. 40d ust. 3 ustawy Prawo geodezyjne i kartograficzne opłatę za koordynację sieci należy wnieść przed dniem rozpoczęcia narady koordynacyjnej.
•	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..
Inne (np. warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejącej sieci, wykaz współrzędnych punktów charakterystycznych wraz ze szkicem lub plik z projektem w formacie DXF (v. 2004 lub niższa)	
11. Informacje dodatkowe	
	
•	Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej na ww. adres e-mail
(ustawa z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną oraz art. 391 §1 pkt. 3 Kodeksu postępowania administracyjnego)

•	Do odbioru dokumentacji upoważniam Pana/Panią ...............................................................................................................	
12. Informacja o terminie narady koordynacyjnej	
	Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przedłożeniu niniejszej dokumentacji projektowej na naradzie koordynacyjnej, która odbędzie się w dniach .......................................................................... w siedzibie Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej przy placu Ratuszowym 6, IV piętro, pok. 416, w godz. 7.30 - 15.00. Kontakt telefoniczny: Koordynacja Usytuowania Projektowanych Sieci Uzbrojenia Terenu tel.: (0 33) 49 71 540
	.....................................................................................................
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika  	
WNIOSKODAWCA /wypełnia przy składaniu wniosku/	
	........................................................................................................
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika	
WNIOSKODAWCA /wypełnia przy odbiorze dokumentacji z narady/	WNIOSKODAWCA /wypełnia przy odbiorze/
	Odpis protokołu narady koordynacyjnej usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu oraz uzgodnioną dokumentację
odebrałem dnia: ..........................................
.....................................................................................................
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika	
	
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu koordynacji usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu zgodnie z art. 28b ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji wskazanych celów. Konsekwencja niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie prawidłowego procedowania i może wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.