...............................................
...............................................
    ...............................................

(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)	
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
W TRYBIE JEDNOSTKOWYM Z REJESTRU
DOWODÓW OSOBISTYCH	Adnotacja o wpływie wniosku	

  I.A. DANE WNIOSKODAWCY	
1.Imię 
 	2.Drugie imię
	3.Adres 	4.Adres korespondencyjny

	
5.Nazwisko			
6.Nazwa	7.Tel.	8.Faks	9.E-mail	

  I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY	
1.Imię 
 	2.Drugie imię
	3.Adres 	4.Adres korespondencyjny

5.Nazwisko			
6.Nazwa	7.Tel.	8.Faks	9. E-mail	

  II.  DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY	
1.Nazwisko	2.Poprzednie nazwisko	3.Nazwisko rodowe	
4.Imię	5.Drugie imię	6.Numer PESEL	7.Data urodzenia	
8.Miejsce urodzenia	9. Imię ojca	10.Imię matki	11.Seria i nr dowodu osobistego	
12.Ostatnie znane miejsce zameldowania	12a.Kod pocztowy	12b. Miejscowość	
12c. Ulica	12d. Numer domu	12e. Numer lokalu	
13.Inne	

  III.  ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II	
•	Seria i numer aktualnego dowodu osobistego
......................................................................................
......................................................................................	•	Inne ............................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................	

  IV.  UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH	

	

  V.  ZAŁĄCZNIKI	
•	1.Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych. 
•	2.Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie.
•	3.Inne...........................................................................................................................................................................................................	

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w  pkt IV wniosku.

     ....................................................
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)   (podpis/ pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)