DRUK B*                                         
WNIOSEK
             
  Bielsko-Biała, dnia........./......./..........r.

.................................................................
           (imię i nazwisko lub nazwa właściciela )
.................................................................                   PREZYDENT  MIASTA
.................................................................                   BIELSKA-BIAŁEJ
                          ( adres właściciela )
.................................................................
Dowód osobisty nr .........-.......................
											
 (nr Pesel lub regon **)                                                                                             
Proszę o wydanie wtórnika/wymianę/:***
	a)*** dowodu rejestracyjnego
b)*** tablicy rejestracyjnej   - szt. ...........
-	samochodowej (jednorzędowej, dwurzędowej)***
-	motocyklowej ***
-    motorowerowej ***
c)***  nalepki kontrolnej 
d)***  karty pojazdu
1. Pojazdu zarejestrowanego o nr rejestracyjnym 								
2. Rodzaj pojazdu: ................................................
3. marka, typ, model: ............................................................   
   z  uwagi na to, że w dniu ...................zgubiłem/am/, zniszczyłem/am/, skradziono mi oryginał  
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................/ inne/   
	Oświadczenie powyższe złożyłem/am/ pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk za składanie fałszywych zeznań- stosownie do art.75 § 2 KPA.
	Jednocześnie oświadczam, że w przypadku odnalezienia oryginału dowodu rejestracyjnego/tablicy rejestracyjnej/ zobowiązuję się zwrócić ww. do organu rejestracyjnego. 
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) ................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................
.......................................................
                                                                                                                                                         (podpis właściciela pojazdu)

Wtórnik 
- /dowodu rejestracyjnego, nalepki kontrolnej karty pojazdu/*** seria ......nr........................
-	tablicy rejestracyjnej*** o nr rejestracyjnym ...............................
otrzymałem/am/           .......................................................
  ( data i podpis właściciela pojazdu)
____________________________________
*Wypełnia właściciel pojazdu
**NR REGON podajesię gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
*** Niepotrzebne skreślić