Bielsko-Biała, dnia........./......./..........r.
..................................................................
       NAZWISKO I IMIĘ ( NAZWA FIRMY)
..................................................................
..................................................................
        ADRES  ZAMIESZKANIA ( SIEDZIBA)

...................................................................

ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU

Oświadczam, że w dniu ....................... zbyłem/ am swój pojazd marki .........................................
Numer rejestracyjny .....................................
Numer nadwozia: 																		

Nr silnika: ....................................................................................................................
Panu/i ( firmie)
...........................................................................................................................................................
Nazwisko /a i imię ( nazwa firmy)

..........................................................................................................................................................
adres zamieszkania ( siedziba firmy)

Do zawiadomienia załączam następujące dokumenty:
..................................................................................
..................................................................................                              ..............................................
   podpis zawiadamiającego

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------