........................................................                               Bielsko-Biała, dnia ................................
                    (wnioskujący)
........................................................
........................................................
........................................................
                   (adres,  telefon)
URZĄD MIEJSKI W BIELSKU-BIAŁEJ
WYDZIAŁ URBANISTYKI
I ARCHITEKTURY

Proszę o przeniesienie praw i obowiązków wynikających ze zgłoszenia, wobec którego organ nie wniósł sprzeciwu, z dnia .................................... znak............................................................
dotyczącego .................................................................................................................................
  (wymienić rodzaj budowy)
.......................................................................................................................................................
położonym w Bielsku-Białej przy ul. ..........................................................................................
tj. na parceli/-lach nr pgr. ............................................... gm. kat. ...............................................
przyjętego na poprzedniego/-nich w/w inwestora/li ....................................................................
zam. ..............................................................................................................................................
na aktualnego/-nych inwestora w/w parceli ................................................................................
zam. ..............................................................................................................................................
zgodnie z załączonym oświadczeniem o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
Stan zaawansowania budowy: .....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki wynikające ze zgłoszenia.

............................................
										       (podpis)

Załączniki:

1.	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2.	Oryginał dziennika budowy
3.	Oświadczenie poprzedniego właściciela parcel