GK.6630.______.2019._______
..........................................................
           wnioskodawca (inwestor lub projektant)
..........................................................
..........................................................     		                 Bielsko-Biała, dnia........................
..........................................................
                                         (adres)
..........................................................
               dane kontaktowe (nr telefonu, e-mail **)
NIP:....................................................
                                                                               PREZYDENT MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ
                                                                           		                 Wydział Geodezji i Kartografii
                                                                                    	        plac Ratuszowy 6, 43–300 Bielsko–Biała

WNIOSEK 

Zgodnie z art. 28b ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (j.t. Dz.U. z 2019r. 
poz. 725 ze zm.) wnoszę o koordynację usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu
i w załączeniu przedkładam propozycję usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu. 

Rodzaj sieci:..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Przyłącze (na podstawie art. 28b ust.7 ww. ustawy): ...............................................................................
Inwestycja zlokalizowana jest w Bielsku-Białej przy ul.  ...........................................................................
Działki objęte projektowaną inwestycją/obręb ewid.: ................................................................................
...................................................................................................................................................................                                                                              

Załączniki  (art. 28b ust.3 ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne ):

1.	2 egz. propozycji usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu, przedstawione na planie sytuacyjnym sporządzonym na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub kopii aktualnej mapy do celów projektowych poświadczonej za zgodność z oryginałem przez projektanta

Załączniki nieobligatoryjne:
2.	warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejącej sieci,
3.	oryginał mapy do celów projektowych opisanej w pkt. 1 - (do wglądu),
4.	orientację położenia projektowanych sieci uzbrojenia terenu w stosunku do sąsiednich terenów i stron świata,
5.	oryginał pełnomocnictwa lub odpis notarialny pełnomocnictwa wraz z opłatą - w przypadku ustalenia pełnomocnika,
6.	plik z trasą projektowanych sieci formacie DXF (v. 2004 lub niższa),
7.	inne....................................................................................................................................................................................

Forma płatności *:  
□	gotówka        
□	przelew - proszę o przesłanie dokumentu obliczenia opłaty na w/w adres e-mail.

* Zgodnie z art. 40b ust. 1 pkt. 6 oraz art. 40d ust. 3 ustawy Prawo geodezyjne i kartograficzne (j.t. Dz.U. z 2019r. 
poz. 725 ze zm.) opłatę za koordynację sieci należy wnieść przed naradą koordynacyjną.
□	 Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej na w/w adres e-mail (ustawa z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (j.t. Dz. U. z 2019 r. poz. 123 ze zm.)

Przedłożona dokumentacja projektowa będzie przedmiotem narady koordynacyjnej rozpoczynającej się w dniu .............................................. w siedzibie Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej przy placu Ratuszowym 6, IV piętro, w godz. 7.30 - 15.00 (pok. 416).
Przyjmuję do wiadomości.
…………………………...................................................................
                                                                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy: inwestora lub projektanta)

POTWIERDZAM ODBIÓR DOKUMENTACJI:........................................................................................                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                     (data i podpis)
**- informacje nieobligatoryjne                                                                                    
 Kontakt: Koordynacja Sieci Uzbrojenia Terenu, pok. 416 (IV piętro), tel. 0-33 497 15 40

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informujemy na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r., Nr 119, s. 1), zwane dalej w skrócie „ RODO”:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielsko-Biała, z siedzibą  43-300 Bielsko-Biała, Plac Ratuszowy 1.
2. Z Inspektorem  Ochrony Danych, może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, 
w następujący sposób:
•	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl
•	pisemnie na adres siedziby Administratora
•	telefonicznie: 33-4971721.
3. Podstawa prawna i cele przetwarzania danych osobowych.
Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się w związku z realizacją zadania Miasta Bielsko-Biała, określonego przepisami prawa, którego dotyczy niniejsza karta usługi.
4. Dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z  wyjątkiem podmiotów uprawnionych do  ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
6.Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do:
•	dostępu do treści swoich danych osobowych;
•	sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
•	usunięcia swoich danych osobowych;
•	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych;
•	przenoszenia swoich danych osobowych;
•	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych;
•	do cofnięcia zgody;
•	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.