GK.6630.______.2021._______
..........................................................
           wnioskodawca (inwestor lub projektant)
..........................................................
..........................................................     		                 Bielsko-Biała, dnia........................
..........................................................
                                         (adres)
..........................................................
               dane kontaktowe (nr telefonu, e-mail **)
NIP:....................................................
                                                                               PREZYDENT MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ
                                                                           		                 Wydział Geodezji i Kartografii
                                                                                    	        plac Ratuszowy 6, 43–300 Bielsko–Biała

WNIOSEK 

Zgodnie z art. 28b ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (j.t. Dz.U. z 2020r. 
poz.2052) wnoszę o koordynację usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu
i w załączeniu przedkładam propozycję usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu. 

Rodzaj sieci:..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Przyłącze (na podstawie art. 28b ust.7 ww. ustawy): ...............................................................................
Inwestycja zlokalizowana jest w Bielsku-Białej przy ul.  ...........................................................................
Działki objęte projektowaną inwestycją/obręb ewid.: ................................................................................
...................................................................................................................................................................                                                                              

Załączniki  (art. 28b ust.3 ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne ):

1.	2 egz. propozycji usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu, przedstawione na planie sytuacyjnym sporządzonym na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub kopii aktualnej mapy do celów projektowych poświadczonej za zgodność z oryginałem przez projektanta

Załączniki nieobligatoryjne:
2.	warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejącej sieci,
3.	oryginał mapy do celów projektowych opisanej w pkt. 1 - (do wglądu),
4.	orientację położenia projektowanych sieci uzbrojenia terenu w stosunku do sąsiednich terenów i stron świata,
5.	oryginał pełnomocnictwa lub odpis notarialny pełnomocnictwa wraz z opłatą - w przypadku ustalenia pełnomocnika,
6.	plik z trasą projektowanych sieci formacie DXF (v. 2004 lub niższa),
7.	inne....................................................................................................................................................................................

Forma płatności *:  
□	gotówka        
□	przelew - proszę o przesłanie dokumentu obliczenia opłaty na w/w adres e-mail.

* Zgodnie z art. 40b ust. 1 pkt. 6 oraz art. 40d ust. 3 ustawy Prawo geodezyjne i kartograficzne (j.t. Dz.U. z 2020r. 
poz. 2052) opłatę za koordynację sieci należy wnieść przed naradą koordynacyjną.
□	Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej na w/w adres e-mail (ustawa z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (j.t. Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

Przedłożona dokumentacja projektowa będzie przedmiotem narady koordynacyjnej w dniach ....................... 
....................... w siedzibie Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej przy placu Ratuszowym 6, IV piętro, w godz. 7.30-15.00, 
w czwartki 7.30-17.30, w piątki 7.30-12.30 (pok.416).
Przyjmuję do wiadomości.

…………………………...................................................................
                                                                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy: inwestora lub projektanta)

POTWIERDZAM ODBIÓR DOKUMENTACJI:........................................................................................                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                     (data i podpis)
**- informacje nieobligatoryjne                                                                                    
 Kontakt: Koordynacja Sieci Uzbrojenia Terenu, pok. 416 (IV piętro), tel. 0-33 497 15 40

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2  rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.), - zwanego dalej RODO, informujemy iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą 
43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób: pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl, pisemnie na adres siedziby Administratora.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu koordynacji usytuowania sieci uzbrojenia terenu zgodnie z ustawą z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne, na podstawie 
art. 6 ust. 1 lit. c RODO. 
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami. 
5.	Dostęp do Pani/Pana danych będą miały wyłącznie podmioty uprawnione do tego na podstawie przepisów prawa, podmioty zewnętrzne na podstawie zawartych umów powierzenia oraz pracownicy Administratora. Przekazywanie powyższym podmiotom danych osobowych dokonywane jest wyłącznie w celach określonych w pkt 3. Administrator przekazuje dane tylko w sytuacji gdy jest to niezbędne do realizacji danego celu przetwarzania danych osobowych i tylko w zakresie niezbędnym do jego zrealizowania. W pozostałym zakresie dane nie będą nikomu przekazywane poza przypadkami, gdy obowiązek ich udostępnienia wynika z obowiązujących przepisów prawa.
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiada Pani/Pan następujące prawa:
a)	dostępu do swoich danych osobowych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	usunięcia swoich danych osobowych,
d)	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
e)	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, 
- przy czym  możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Warszawie ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celów, 
w jakich zostały zebrane. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości skorzystania z usługi.