........................................................	Bielsko-Biała, dnia ..................................
                    (inwestor)
........................................................
........................................................
........................................................
                   (adres,  telefon)		
			PREZYDENT MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ
WYDZIAŁ URBANISTYKI
I ARCHITEKTURY

WNIOSEK

Proszę o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego dla inwestycji polegającej na: ............................................................................................................................................................... .............
............................................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................... .................
 (podać rodzaj inwestycji)
na terenie określonym graficznie (poprzez wyznaczenie granic terenu objętego wnioskiem oraz określenie na nim planowanego sposobu jego zagospodarowania ) na dołączonych mapach, położonym w Bielsku-Białej przy ul. ............................................................................................................ nr ..................................
tj. na parceli/-ach  ............................... ............................................................................................................
obręb .................................................................................................. .............................................................
stanowiącej/-cych własność ............................................................ ................................................................
........................................................................................................... ...............................................................
.............................................................................................................. ............................................................
 (imię i nazwisko, adres właściciela lub właścicieli)
CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI KUBATUROWEJ

1.	Funkcja planowanej inwestycji: ............................................................................. ...............................
............................................................................................................................................ ..............................
2.	Charakterystyka zabudowy (orientacyjnie):
a) powierzchnia zabudowy:.......................................................................................... .............................
b) ilość kondygnacji:......................................................................................................... ........................
c) orientacyjnie pow. użytkowa i kubatura:.............................................................. .................................
d) planowana powierzchnia sprzedaży (m2):............................................................. ................................
e) parametry techniczne (wg rodzaju inwestycji)...................................................... ................................
....................................................................................................................................... .............................
3. 	Charakterystyka zagospodarowania terenu (opisowo i graficznie): 
a)	planowany procent zabudowy terenu (stosunek pow. zabudowy do pow. działki)...... ......................
b)	powierzchnia projektowanej zieleni (m2).................................................. ..........................................
c)	dostęp do drogi publicznej i pow. parkowania na działce własnej (ilość miejsc postojowych) ................................................................................... ...........................................................................
d)	klasa gruntu i pow. parceli na podstawie wypisu z ewidencji gruntów ............. ......... .......................
e)	zainwestowanie działek sąsiednich.................................................................. ....................................
f)	właściciele działek sąsiednich.................................................................................. ............................
                                             (imię i nazwisko oraz adres właściciela)
.......................................................................................................................................... ..........................
..................................................................................................................................................... ...............
.................................................................................................................................................. ..................

4. 	Zapotrzebowanie
a)	wody.................................................................. b) energii....................................................................
c)	inne potrzeby................................................................................. .......................................................
5. 	Określenie sposobu:
-	odprowadzenia lub oczyszczenia ścieków..................................... .....................................................
-	 unieszkodliwienia odpadów (w razie potrzeby)................................. ................................................
........................................................................................................................................... .................................
6. 	Istniejące uzbrojenie terenu:
a)	woda..................................................................... b) energia................................................................
c)	gaz.........................................................................d) kanalizacja..........................................................
..................................................................................................................................................... ......................
7. 	Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko (dla przedsięwzięcia nie oddziałującego znacząco na środowisko): ............................................................................................................................
................................................................................................................................................... .........................
............................................................................................................................................ ................................

CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI LINIOWEJ
1. 	rodzaj................................................................................................................. ........................................
2. 	długość linii......................................................................................................... ......................................
3. 	przekroje................................................................................................................ ...................................
4. 	inne parametry techniczne...................................................................................... ...................................

........................................................
                                                                                                     czytelny podpis wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć :
1)	1 egzemplarz kopii mapy zasadniczej w obowiązującej skali, obejmującej obszar wnioskowanej działki     /z oryginalną pieczątką/
2)	1 egz. kopii mapy zasadniczej z oznaczeniem: granic terenu objętego wnioskiem, obszaru na który planowana inwestycja będzie oddziaływać, planowanego sposobu zagospodarowania, charakterystyki zabudowy oraz objaśnieniem wszystkich użytych oznaczeń
3)	1 egzemplarz mapy zasadniczej w obowiązującej skali, obejmującej obszar wokół wnioskowanej działki o promieniu 3-krotnej szerokości frontu wnioskowanej działki, nie mniejszej jednak niż 50m w celu przeprowadzenia analizy urbanistycznej zgodnie z art. 61 ust. 1 pkt. 1-5 ustawy z dnia 27.03.2003 o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.z 2003 nr 89,poz. 717 z późniejszymi zmianami)
4)	1 egz. kopii mapy ewidencyjnej
5)	Kopię ostatecznej decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach o której mowa w art. 71 ustawy z dnia 03 października 2008r o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U z 2008r Nr 199 Poz. 1227) 
6)	Wstępne zapewnienia dostaw projektowanych mediów (woda, kanalizacja sanitarna i deszczowa, energia elektryczna, gaz)    
7)	Wypis z księgi wieczystej lub akt notarialny w celu udokumentowania dostępu do drogi publicznej /w przypadku służebności drogowej/ 
8)	 Imienne pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia Pełnomocnika, opłacone opłatą skarbową  w wys. 17,00 zł 
9)	 Odpis z KRS określający osoby mające prawo do reprezentowania firmy lub organizacji 
10)	Opłatę skarbową w wys. 107,00 zł z wyłączeniem m.in. budownictwa mieszkaniowego, szkolnictwa, oświaty pozaszkolnej  i ochrony zdrowia (opłaty można dokonać w kasie Urzędu lub przelewem na konto: Urząd Miejski w Bielsku-Białej, Wydział Dochodów Budżetowych, PEKAO S.A, Oddział w Bielsku-Białej, nr konta: 86 1240 6960 2735 0555 5555 5555)

Dla inwestycji liniowych i urządzeń infrastruktury technicznej:
1)	Punkty 1, 2, 3, 4 – nie dotyczy
2)	Należy dołączyć 2 egzemplarze mapy zasadniczej oraz ewidencyjnej w obowiązującej skali (w tym jeden egzemplarz z oryginalną pieczątką) obejmujące obszar wnioskowanych działek oraz obszar 30 m wokół sieci, oznaczenie przebiegu sieci i obszaru oddziaływania planowanej inwestycji na środowisko